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Materia: Sanità e igiene pubblica
Deliberazione della Giunta Regionale n. 1097 del 18 agosto 2015
Progetto formativo per il Care Management: cure integrate del paziente complesso nelle cure primarie. LR 23/2012.
Viene approvato il progetto formativo regionale "Care Management : cure integrate del paziente complesso nelle cure primarie", in attuazione a quanto disposto dal PSSR 2012-2016, affidando l'organizzazione e l'attivazione del corso alla Fondazione Scuola di Sanità Pubblica, management delle aziende socio-sanitarie e per l'incremento dei trapianti d'organo e tessuti di cui alla DGR 437/2014.
L'Assessore Luca Coletto riferisce quanto segue.
In Italia le persone affette da patologie croniche e multimorbidità sono in considerevole aumento e l'invecchiamento della popolazione, per l'effetto congiunto del calo delle nascite e dell'allungamento della vita, ne è una delle cause principali.
La struttura demografica regionale è caratterizzata da una forte componente di anziani spesso in condizioni di fragilità perché portatori di numerose patologie croniche e di bisogni assistenziali complessi.
La fascia d'età che presenta maggiormente situazioni di multimorbidità/cronicità e che ricorre più frequentemente ai diversi servizi socio-sanitari è quella degli ultra 75enni, anche se le patologie cronico-degenerative più frequenti (malattie cardiovascolari, dismetaboliche, broncopneumopatie croniche, demenze e tumori) interessano ulteriori fasce d'età.
Gli interventi preventivi ed assistenziali necessari a migliorare la qualità di vita delle persone colpite da tali malattie rallentandone il declino funzionale e limitando l'accesso inappropriato all'ospedale, richiedono una ridefinizione dei modelli di presa in carico differenziati per livello di rischio e un importante coinvolgimento del paziente e della famiglia nei processi di autocura basati sull'educazione terapeutica.
La realizzazione di questi interventi, così come indicato dal PSSR 2012-2016, prevede la definizione di nuovi modelli assistenziali caratterizzati da un approccio multiprofessionale e multidisciplinare, dall'implementazione e diffusione dei Piani Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) e dal consolidamento dei percorsi di ammissioni e di dimissioni protette.
Il territorio è il luogo primario di intervento per attuare modalità innovative di integrazione assistenziale finalizzate a rispondere ai bisogni dei pazienti complessi. Il domicilio, il distretto e le forme organizzative evolute della medicina convenzionata rappresentano, pertanto, gli ambiti privilegiati dove realizzare la presa in carico integrata del paziente e della sua famiglia.
A supporto della programmazione e del governo clinico territoriale, la Regione del Veneto con DGR n. 439/2012 ha introdotto il sistema Adjusted Clinical Group (ACG), che consente di descrivere il case mix della popolazione analizzando le malattie compresenti in ogni persona, mappandone la distribuzione nel territorio, l'impatto sulle risorse sanitarie ed individuando i soggetti ad alto rischio che possono trarre beneficio da iniziative di Care Management.
Nel biennio 2014-2015, all'interno del percorso formativo sperimentale denominato "La gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco nelle cure primarie", rivolto a due medici di medicina generale (MMG) e a due infermieri per ciascuna Azienda ULSS del Veneto, è sorta la necessità di introdurre nel territorio il Care Management. Si tratta di un nuovo modello assistenziale finalizzato a favorire una presa in carico territoriale del paziente complesso da parte del MMG e dell'infermiere Care Manager.
Il Care Management è uno strumento di coordinamento delle cure che, per i soggetti con multimorbidità, rappresenta la miglior modalità per garantire un accesso appropriato e tempestivo al livello e al luogo di cura più adatto.
La presa in carico integrata dei pazienti che presentano bisogni assistenziali legati alla cronicità, alla polipatologia e alla fragilità, è richiamata anche nella DGR 751/2015 che identifica nelle forme organizzative evolute della medicina di famiglia, il fulcro su cui dovrà riorganizzarsi l'intero assetto dell'assistenza territoriale in conformità alle linee strategiche delineate.
Tra i criteri cardine della nuova organizzazione distrettuale, il PSSR 2012-2016 include la valorizzazione del ruolo dell'infermiere nel prendersi cura autonomamente del processo di nursing nell'ambito del percorso assistenziale, svolgendo la funzione di Care Manager della persona in stato di cronicità, attivando le risorse assistenziali e comunque coordinandosi con il MMG anche per diffondere negli assistiti la cultura dell'empowerement.
L'infermiere, così come riportato nel DM 739/1994, è responsabile dell'assistenza generale infermieristica nei diversi contesti assistenziali e, conformemente a quanto disposto dalla Legge 251/2000, può svolgere con autonomia professionale le attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva.
Per un efficientamento del settore delle cure primarie, l'art. 5, punto 15, dell'accordo Stato Regioni del 10 luglio 2014 (Patto per la Salute), sottolinea l'importanza della ridefinizione dei ruoli, delle responsabilità, delle competenze, delle relazioni professionali, assegnando a ciascun professionista responsabilità individuali e di équipe su compiti, funzioni e obiettivi.
Tale approccio richiede il superamento del frazionamento nell'organizzazione dell'intervento assistenziale, la revisione di ruoli, competenze e sfere di responsabilità dei professionisti e l'abbandono della logica gerarchica per perseguire una logica di governance responsabile da promuovere anche attraverso la formazione.
Tra gli obiettivi previsti dal Piano della Formazione regionale triennale 2014-2016 e riferiti ai nuovi modelli assistenziali per la gestione della cronicità, la DGR n. 1753/2014 cita la gestione integrata del paziente anziano, fragile, pluripatologico, la cultura del lavoro in team multiprofessionale e l'adozione di modelli di lavoro integrato in rete.
Il Direttore Generale dell'Area Sanità e Sociale, con nota n. 90768 del 3 marzo 2015, ha costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dalla dott.ssa Maria Chiara Corti, con lo scopodidefinire un percorso formativo destinato ad infermieri e MMG per l'acquisizione di competenze nell'ambito del Care Management del paziente complesso.
Considerati i bisogni del contesto regionale e i risultati emersi dall'analisi della letteratura dai quali si evince che per migliorare l'assistenza alle persone in stato di cronicità è utile adottare approcci proattivi più ampi rispetto agli attuali, il gruppo di lavoro ha proposto una iniziativa formativa finalizzata a far acquisire competenze in materia di Care Management e rivolta agli infermieri del distretto e ai MMG che operano in forme organizzate più evolute.
La direzione del progetto formativo viene affidata alla dr. Maria Chiara Corti, responsabile del Settore Strutture di Ricovero intermedio e Integrazione sociosanitaria della Regione del Veneto.
Il percorso formativo, articolato in diverse edizioni, sarà organizzato e gestito dalla "Fondazione Scuola di Sanità Pubblica, management delle aziende socio-sanitarie e per l'incremento dei trapianti d'organo e tessuti" il cui piano di attività per l'anno 2014 e il biennio 2015-2016, definito nell'Allegato Adella DGR 2166/2014, prevede nell'apposita sezione, tematiche formative inerenti i nuovi modelli di assistenza primaria: strumenti di governo e organizzazione e l'approccio multi professionale nell'assistenza primaria e nella medicina di gruppo.
Una prima edizione definita "corso base", sarà realizzata nel 2015 e sarà dedicata esclusivamente alla formazione dei MMG e degli infermieri già coinvolti nel percorso formativo "La gestione integrata del paziente con scompenso cardiaco nelle cure primarie" che frequenteranno alcuni moduli monoprofessionali ed altri integrati MMG/infermiere, così come dettagliato nell'Allegato A del presente provvedimento.
I MMG parteciperanno complessivamente a n. 5 giornate formative residenziali per un totale di 32 ore. Detta formazione consentirà di acquisire le competenze per poter gestire la presa in carico dei pazienti complessi in collaborazione con l'infermiere Care Manager del distretto. Al termine dell'iniziativa sarà rilasciato l'attestato di partecipazione.
Gli infermieri futuri Care Manager, parteciperanno a n. 6 giornate formative residenziali per un totale di 39 ore e a 51 ore di Formazione sul Campo (FSC), per complessive 90 ore, così come dettagliato nell'Allegato B alla presente deliberazione.
Agli infermieri che avranno completato il percorso formativo e superato l'esame finale, la Fondazione SSP, per conto della Regione del Veneto, rilascerà una certificazione attestante le competenze distintive acquisite, redatta secondo il modello fac-simile di cui all'Allegato C.
La certificazione attestante le competenze distintive consentirà all'infermiere Care Manager di coordinare e gestire, nell'ambito dell'attività distrettuale, l'assistenza integrata al paziente complesso identificato con il MMG.
La programmazione delle successive edizioni, avverrà dopo l'analisi dei risultati del corso base effettuata dal gruppo di lavoro e dalla Fondazione SSP. Ciò consentirà di apportare eventuali correttivi per rendere la formazione più aderente al fabbisogno di competenze necessarie per rispondere in modo appropriato ai bisogni dei pazienti. Per il 2016 è prevista l'attivazione di almeno altre due edizioni.
Al fine di aggiornare le competenze acquisite allineandole all'evoluzione del Sistema delle Cure Primarie, la Fondazione SSP realizzerà, con cadenza almeno annuale, degli incontri formativi di ripresa dei contenuti.
Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento.
LA GIUNTA REGIONALE
Udito il relatore, il quale dà atto che la struttura proponente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale;
Vista la LR 23/2012.
Vista la DGR 439/2012.
Vista la DGR 437/2014.
Vista la DGR 1753/2014Vista la DGR 2166/2014.
Vista la DGR 751/2015.
Visto il DM 739/1994 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere".
Vista la Legge 251/2000, "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica".
Vista l'intesa 10 luglio 2014 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014-2016.
Vista la nota del Direttore generale dell'Area Sanità e Sociale n. 90768 del 3 marzo 2015.
Visto l'art. 2, comma 2, lett. o) della LR 54/2012.
delibera
(seguono allegati)
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