Bur n. 113 del 22 agosto 2023

Materia: Sanità e igiene pubblica

Deliberazione della Giunta Regionale n. 990 del 11 agosto 2023

Recepimento dell'Intesa della Conferenza Stato-Regioni sul documento recante "Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV) 2023-2025" e sul documento recante "Calendario nazionale vaccinale" (Rep. Atti n. 193/CSR del 02/08/2023) e rafforzamento delle strategie di prevenzione vaccinale con contestuale aggiornamento dell'offerta della Regione del Veneto.

L'Assessore Manuela Lanzarin riferisce quanto segue.

Il DPCM del 12/01/2017 ha ridefinito e aggiornato i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), confermando e rinnovando, tra le attività di prevenzione collettiva e sanità pubblica, la vaccinazione quale importante e prioritario strumento di promozione e conservazione della salute pubblica e, in stretta connessione, la tutela e la presa in carico dei soggetti con condizioni sanitarie di aumentato rischio.

Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) rappresenta il documento italiano di riferimento per la definizione delle strategie vaccinali, in cui si riconosce, come priorità di sanità pubblica, la riduzione o l’eliminazione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino, attraverso l'individuazione di interventi efficaci e omogenei da implementare sull'intero territorio nazionale.

Al fine di favorire la più ampia offerta vaccinale sul territorio nazionale, a garanzia di omogeneità, equità e sostenibilità, le vaccinazioni contenute nel Calendario vaccinale del PNPV sono state inserite nei LEA e, quindi, offerte gratuitamente secondo le età prestabilite.

Il c.d. “decreto vaccini”, di cui al Decreto legge n. 73 del 07/06/2017, modificato dalla Legge di conversione n. 119 del 31/07/2017, ha successivamente reso obbligatorie, per i minori di 16 anni, dieci delle quattordici vaccinazioni già previste e ne ha fortemente raccomandate quattro ad offerta attiva e gratuita, al fine di contrastare un calo della copertura vaccinale media, che si era registrato a partire dal 2013 nel territorio nazionale, di conseguire gli obiettivi prioritari del PNPV 2017-2019 e di mantenere fede agli obblighi assunti a livello europeo e internazionale.

Con l’Intesa della Conferenza Stato-Regioni Rep. Atti n. 127/CSR del 06/08/2020, recepita con la D.G.R. n. 1866 del 29/12/2020, è stato approvato il nuovo “Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2020-2025”, che prevede, tra le altre cose, anche azioni di promozione dell’adesione consapevole ai programmi vaccinali nella popolazione generale e in specifici gruppi a rischio.

Al suddetto PNP è stata data attuazione, nella Regione Veneto, con il Piano Regionale Prevenzione (PRP) 2020-2025, approvato con la D.G.R. n. 1858 del 29/12/2021, che sottolinea la prioritaria importanza della tematica delle c.d. “malattie prevenibili da vaccino”, anche in considerazione della crescente presenza di soggetti, nella popolazione generale e in specifici sottogruppi, affetti da patologie croniche o invalidanti che li espongono ad un rischio maggiore di contrarre malattie infettive invasive e/o sviluppare complicanze gravi.

La pandemia COVID-19 e la relativa campagna vaccinale di popolazione hanno dato una forte spinta verso una maggiore attenzione al tema del diritto prioritario alla vaccinazione dei soggetti fragili. Tali soggetti infatti, affetti da condizioni croniche, risultano maggiormente suscettibili alle malattie infettive o comunque a maggior rischio di forme gravi e di mortalità. In questo contesto si evidenziano le capacità organizzative e le competenze sempre crescenti in tema vaccinale acquisite dal SISP, necessarie all’organizzazione delle chiamate per coorte previste dal calendario e alla presa in carico dei soggetti a rischio con situazioni individuali che richiedono calendari complessi. Al contempo si sottolinea il ruolo dei Medici di Medicina Generale, dei Pediatri di Libera Scelta e dei Medici Specialisti nel promuovere l’adesione vaccinale in funzione delle condizioni individuali del paziente, nella partecipazione attiva e diretta ad alcune offerte vaccinali e nel favorire il recupero dei non aderenti alle chiamate in tutte le occasioni opportune.

Con l’Intesa della Conferenza Stato-Regioni Rep. Atti n. 193/CSR del 02/08/2023, che si intende recepire con la presente delibera, quale Allegato “A” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale, sono stati approvati il nuovo “Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV) 2023-2025” e il documento recante “Calendario nazionale vaccinale”.

Il suddetto Piano evidenzia come i benefici delle vaccinazioni, che si esplicano nella protezione sia del singolo individuo sia della collettività, assumono un grande valore dal punto di vista umano, etico e sociale. L'offerta delle vaccinazioni quindi, oltre e rispondere a considerazioni di costo-efficacia, deve garantire la migliore protezione possibile secondo principi di equità, efficacia, durata di protezione e adesione da parte della popolazione.

Nell’ambito della Regione del Veneto, i Servizi di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) garantiscono sul territorio le competenze specialistiche in tema vaccinale e il coordinamento di tutte le offerte e degli attori coinvolti nella vaccinazione per gli aspetti di programmazione, organizzazione e monitoraggio.

Il modello organizzativo territoriale delle vaccinazioni in Regione Veneto è sempre più un modello a rete che deve tener conto delle caratteristiche del territorio e dove ogni SISP garantisce direttamente le chiamate attive e individua i percorsi vaccinali definendo l’organizzazione interna e/o promuovendo, in accordo con gli indirizzi regionali, collaborazioni con altre Strutture e Professionisti del territorio.

Come previsto dal nuovo Piano e nel contesto delle attività vaccinali del Dipartimento di Prevenzione, la Regione del Veneto riconosce l’attività di competenza del Medico specialista in Igiene e l’importanza di avviare un percorso di autonomia professionale per il personale del comparto, opportunamento formato e periodicamente a garanzia della sicurezza, dell’appropriatezza e della qualità dell’attività vaccinale. La figura dell’Assistente Sanitario viene riconosciuto quale professionista d’elezione per le attività di prevenzione, incluse le vaccinazioni.

A seguito dell’approvazione del nuovo PNPV 2023-2025, la Regione del Veneto - Direzione Prevenzione, Sicurezza Alimentare, Veterinaria, ha aggiornato i contenuti del “Calendario Vaccinale della Regione Veneto”, di cui alla D.G.R. n. 411 del 26/02/2008 e ss.mm.ii., che è stato discusso e approvato dalla Commissione Regionale Vaccini, la cui composizione è stata da ultimo aggiornata con la D.G.R. n. 1201 del 16/08/2022.

Si propone, pertanto, all’approvazione della Giunta Regionale il nuovo “Calendario Vaccinale per età della Regione del Veneto”, contenuto all’Allegato “B” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale.

Tra le novità del nuovo Calendario Vaccinale vi è il rafforzamento dell’offerta della vaccinazione anti-meningococcica di tipo B, a seguito dei dati regionali di sorveglianza. Tali dati hanno evidenziato infatti, negli ultimi mesi, un aumento dell’incidenza di malattia batterica invasiva da Neisseria meningitidis di tipo B, che si concentra, in particolare, nella fascia di età 15-24 anni, anche in considerazione delle dinamiche sociali e relazionali che caratterizzano l’adolescenza. La malattia si caratterizza per forme particolarmente gravi che in alcuni casi possono portare al decesso.

La disponibilità del vaccino, nel contesto dell’epidemiologia regionale, consente di pianificare una strategia per ridurre il carico di patologia e i possibili decessi di giovani adulti (mortalità evitabile): l’impatto drammatico della malattia in termini di potenziali anni di vita persi si configura come una priorità di sanità pubblica.

Da quanto sopra e così come previsto dal nuovo Piano, risulta evidente come, nel contesto delle malattie batteriche invasive e, nello specifico, delle malattie prevenibili con vaccinazione, la sorveglianza epidemiologica rappresenti una priorità. In particolare, questa attività di sorveglianza, che nella Regione Veneto è attiva già dal 2007, si inserisce nel contesto della sorveglianza delle malattie infettive, recentemente ridefinita con Decreto del Ministero della Salute del 07/03/2022, che nella sanità veneta ha visto l’attivazione del Sistema Informativo Regionale Malattie Infettive (SIRMI).

L’evoluzione tecnologica impone quindi una sempre maggiore integrazione dei sistemi di sorveglianza, anche nel contesto delle attività previste dal “Piano strategico-operativo regionale 2021-2023 recante indicazioni di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale”, di cui alla D.G.R. n. 187 del 28/09/2022.

Sempre in merito all’offerta vaccinale contro la meningite B infatti, già la Circolare del Ministero della Salute prot. n. 14381 del 09/05/2017 recante “Prevenzione e controllo delle malattie batteriche invasive prevenibili con vaccinazione” individuava la necessità di definire specifiche strategie di offerta vaccinale per la popolazione a rischio in caso di situazioni epidemiologiche specifiche, includendo nell’offerta vaccinale fasce di età non già incluse nel calendario per età.

Inoltre, il nuovo PNPV 2023-2025 indica che, in base alla situazione epidemiologica, la singola Regione/PA può integrare l’offerta per età della vaccinazione anti meningococco B.

Alla luce quindi di tali raccomandazioni - in relazione all'epidemiologia del meningococco B degli ultimi mesi in Veneto - e al necessario rafforzamento della relativa sorveglianza e della prevenzione, la Regione del Veneto - Direzione Prevenzione, Sicurezza Alimentare, Veterinaria - ha elaborato il documento, denominato “Azioni di sanità pubblica e offerta vaccinale per la prevenzione delle forme invasive di Neisseria Meningitidis di tipo B nella Regione del Veneto”, contenuto nell’Allegato “C” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale. Nel documento sono delineate in particolare:

• le strategie vaccinali di offerta attiva, con chiamata per coorte di nascita, rivolta ai nuovi 14enni;

• le strategie vaccinali di offerta passiva per la popolazione adolescente e giovane adulta, anche attraverso l’organizzazione di giornate di vaccinazione ad hoc;

• le strategie di rafforzamento della sorveglianza epidemiologica attraverso l’attivazione, da parte di Azienda Zero, di un'integrazione tra il Sistema Informativo Regionale Malattie Infettive e i flussi informativi dei sistemi informativi di laboratorio di microbiologia, per tutte le malattie infettive soggette a notifica incluse le malattie batteriche invasive.

Gli oneri derivanti dall’estensione dell’offerta vaccinale anti-meningococcica di tipo B ai soggetti della fascia di età interessate dall’offerta passiva (coorti di nascita dal 1997 al 2008) e ai nuovi 14enni, in occasione della chiamata attiva già programmata dal Calendario Vaccinale Regionale (a partire dalla coorte 2009 oggetto di chiamata nel corrente anno) trovano copertura sui bilanci delle Aziende ULSS, a valere sulle risorse indistinte del FSR e anche quelle vincolate.

I gruppi di popolazione a rischio per patologia sono costituiti da persone che presentano particolari condizioni morbose (es. asplenia anatomica o funzionale, trapianto di midollo osseo, trapianto d’organo, neoplasia solide ed ematologiche, patologie che comportino un’immunocompromissione primaria o secondaria, insufficienza renale in trattamento dialitico, cirrosi epatica, patologie cardiovascolari, respiratorie o metaboliche di interesse) che li espongono ad un aumentato rischio di contrarre malattie infettive e/o di sviluppare complicanze gravi.

In linea con le indicazioni nazionali, già da alcuni anni i Piani Regionali della Prevenzione hanno affiancato, accanto ai programmi vaccinali universali, dei programmi specifici e mirati per gruppi più vulnerabili e/o a rischio. L’offerta vaccinale rivolta ai soggetti a rischio è prevista dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) vigenti.

In particolare,  le ultime indicazioni regionali relative alla vaccinazione di soggetti a rischio hanno riguardato l’offerta vaccinale dei vaccini anti-HPV ed anti-Herpes Zoster, di cui rispettivamente alla D.G.R. n. 391 del 07/04/2023 e alla D.G.R. n. 1575 del 11/11/2021.

Inoltre, nel Piano Regionale della Prevenzione (PRP) 2020-2025 è stato declinato uno specifico Programma (denominato PL14), che mira a rafforzare le strategie vaccinali rivolte ai soggetti affetti da patologie o condizioni di aumentato rischio.

Pertanto, la Direzione Prevenzione, Sicurezza Alimentare, Veterinaria ha elaborato il documento recante “Offerta vaccinale per condizione di rischio”, contenuto nell’Allegato “D” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale. Il documento è stato condiviso con le principali reti regionali di patologia e successivamente discusso e approvato in sede di Commissione Regionale Vaccini.

Il suddetto documento, che è stato prodotto anche con la partecipazione dei Referenti della Profilassi Vaccinale dei Servizi di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) delle Aziende ULSS, rappresenta uno strumento di indirizzo regionale per l’offerta vaccinale rivolta a questi gruppi target. Contiene, infatti, le raccomandazioni per la somministrazione delle vaccinazioni a soggetti che presentano patologie e/o condizioni cliniche di aumentato rischio.

In particolare, le schede e i calendari proposti nel documento di cui all’Allegato “C” propongono il percorso vaccinale per le diverse condizioni di rischio, indicando le vaccinazioni prioritariamente raccomandate nelle diverse condizioni di suscettibilità alle infezioni e promuovendo una programmazione che favorisca le co-somministrazioni e razionalizzi le tempistiche nel rispetto degli intervalli minimi, al fine di garantire un immunizzazione sicura, efficace e tempestiva.

In linea con quanto già previsto dalla DGR n. 1564 del 26 agosto 2014, per migliorare l'offerta vaccinale ai soggetti con condizioni di rischio che richiedono calendari più complessi, le vaccinazioni sono effettuate preferenzialmente presso gli ambulatori vaccinali dei SISP. In questo contesto quindi, i SISP dovranno attivare un “Ambulatorio vaccinale” dedicato ai soggetti con condizioni di aumentato rischio, individuando un referente medico per lo stesso, per far fronte a situazioni cliniche che possono richiedere valutazioni complesse: le situazioni più complesse richiedono infatti una presa in carico da parte del Medico vaccinatore - in collaborazione con il medico specialista di riferimento - e la definizione di un  calendario vaccinale personalizzato.

Dovranno, inoltre, essere individuate forme di collaborazione tra i SISP e le Direzioni Mediche della stessa ULSS - in particolare degli ospedali Hub - e dell’Azienda Ospedaliera presente sul territorio, al fine di garantire l’attività di tale “Ambulatorio Vaccinale” anche direttamente nel contesto ospedaliero. In questo caso, sempre con il coordinamento del SISP, potranno essere inviati per la presa in carico vaccinale, i soggetti seguiti dai diversi servizi specialistici, incluse anche le vaccinazioni post-partum. Inoltre, per i soggetti HIV positivi e affetti da AIDS si raccomanda che tale attività possa avvenire, ove opportuno, direttamente nel contesto della U.O. di Malattie Infettive.

Le Aziende individueranno progressivamente percorsi e strumenti per la presa in carico vaccinale dei soggetti con condizioni di aumentato rischio, tenendo in considerazione la definizione di percorsi locali, le condizioni cliniche che presentano rischio maggiore per malattia grave e la disponibilità delle formulazioni vaccinali. Azienda Zero promuoverà l’adeguamento degli strumenti regionali per favorire il rafforzamento di percorsi e modalità omogenee sul territorio regionale. Tali percorsi dovranno essere definiti con il coordinamento del SISP territorialmente competente e, ove opportuno, con il coinvolgimento delle Direzione Mediche Ospedaliere, della Medicina Generale, della Pediatria di Libera Scelta e dei Medici Specialisti di branca.

Nel contesto di questa Rete di offerta, si inserisce quindi anche il modello di tipo “hub and spoke" previsto dal PNPV 2023-25, in cui si rinforza - dove necessaria - la capillarità dell’offerta nei vari setting  (spoke) e al contempo il SISP garantisce il riferimento (hub) in tema vaccinale sia per il coordinamento delle attività e che per la valutazione delle situazioni di offerta vaccinale più complesse. Tale modello consente di perseguire in tutta la rete di offerta principi di sicurezza, appropriatezza, equità e qualità, perseguendo l’efficienza organizzativa e al contempo promuovendo, dove necessario, la capillarità dei punti vaccinali.

In considerazione di queste offerte sempre più rilevati rivolte a specifici gruppi target per condizioni di rischio o per abitudini comportamentali, le Aziende Sanitarie garantiranno, nel contesto del Software dell'Anagrafe Vaccinale Regionale, la tracciabilità delle motivazioni e delle condizioni di rischio per cui le vaccinazioni vengono somministrate, secondo le modalità predisposte da Azienda Zero, anche ai fini di successiva rendicontazione economica prevista dal monitoraggio del nuovo PNPV. Tutto ciò dovrà avvenire nel rispetto della normativa vigentein materia di protezione dei dati personali.

Con riferimento al “Tariffario Unico Regionale delle prestazioni rese dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende Ulss del Veneto”, riformulato da ultimo con la D.G.R. n. 2714 del 29/12/2014, è stata prevista una specifica sezione dedicata al “Tariffario Vaccinale” (Allegato “B”), nella quale sono inserite anche le vaccinazioni somministrate su richiesta, non previste nei LEA o non inserite nel calendario vaccinale vigente o non incluse tra quelle raccomandate per i soggetti a rischio; in tali ipotesi, le vaccinazioni sono somministrate con la partecipazione della spesa a carico dell’utente.

Ritenuto opportuno, in considerazione del fatto che trattasi di disposizioni riferite all'anno 2014, aggiornarne i contenuti del citato "Tariffario Vaccinale", con il presente provvedimento si intende approvare il nuovo “Tariffario delle Vaccinazioni della Regione del Veneto”, quale Allegato “E” al presente provvedimento di cui costituisce parte integrante e sostanziale. Esso sostituisce integralmente l’Allegato “B” della citata D.G.R. n. 2714/2014.

Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento.

LA GIUNTA REGIONALE

UDITO il relatore, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato, con i visti rilasciati a corredo del presente atto, l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale, e che successivamente alla definizione di detta istruttoria non sono pervenute osservazioni in grado di pregiudicare l'approvazione del presente atto;

VISTO il DPCM del 12/01/2017;

VISTO il Decreto legge n. 73 del 07/06/2017, modificato dalla Legge di conversione n. 119 del 31/07/2017;

VISTO il Decreto del Ministero della Salute del 07/03/2022;

VISTE l’Intesa della Conferenza Stato-Regioni Rep. Atti n. 127/CSR del 06/08/2020, l’Intesa della Conferenza Stato-Regioni Rep. Atti n. 193/CSR del 02/08/2023;

VISTO l’articolo 2, comma 2 della L.R. n. 54 del 31/12/2012;

VISTE la D.G.R. n. 411 del 26/02/2008 e ss.mm.ii., la D.G.R. n. 1564 del 26/08/2014, la D.G.R. n. 1866 del 29/12/2020, la D.G.R. n. 1575 del 11/11/2021, la D.G.R. n. 1858 del 29/12/2021, la D.G.R. n. 1201 del 16/08/2022, la D.G.R. n. 187 del 28/09/2022, la D.G.R. n. 391 del 07/04/2023;

delibera

1. di approvare le premesse, quale parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;

2. di recepire l’Intesa della Conferenza Stato-Regioni Rep. Atti n. 193/CSR del 02/08/2023, contenuta all’Allegato “A” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale, con la quale sono stati approvati il documento recante “Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV) 2023-2025” e il documento recante “Calendario nazionale vaccinale”;

3. di approvare il nuovo “Calendario vaccinale per età nella Regione del Veneto”, contenuto all’Allegato “B” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale;

4. di approvare il documento, denominato “Azioni di sanità pubblica e offerta vaccinale per la prevenzione delle forme invasive di Neisseria Meningitidis di tipo B nella Regione del Veneto”, contenuto all’Allegato “C” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale;

5. di disporre il rafforzamento dell’offerta vaccinale anti-meningococcica di tipo B ai soggetti della fascia di età 15-24 anni, attivando un'offerta passiva e gratuita per tutti i soggetti residenti e domiciliati nella Regione Veneto e nati dal 1997 al 2008 e una offerta attiva e gratuita ai nuovi 14enni, in occasione della chiamata attiva già programmata dal Calendario Vaccinale Regionale (a partire dalla coorte 2009 oggetto di chiamata nel corrente anno);

6. di disporre che gli oneri derivanti dall’estensione dell'offerta vaccinale anti-meningococcica di tipo B ai soggetti della fascia di età 15-24 anni (coorti di nascita dal 1999 al 2008) e ai nuovi 14enni, in occasione della chiamata attiva già programmata dal Calendario Vaccinale Regionale (a partire dalla coorte 2009 oggetto di chiamata nel corrente anno) trovano copertura sui bilanci delle Aziende ULSS, a valere sulle risorse indistinte del FSR e di quelle vincolate;

7. di dare atto che la sorveglianza epidemiologica dovrà rafforzarsi in ragione del percorso, già avviato a livello regionale e coordinato da Azienda Zero, rendendo operativa l’integrazione tra il Sistema Informativo Regionale Malattie Infettive e i flussi informativi dei sistemi informativi di laboratorio di microbiologia per tutte le malattie infettive soggette a notifica, incluse le malattie batteriche invasive;

8. di approvare il documento “Offerta vaccinale per condizione di rischio”, contenuto all’Allegato “D” al presente provvedimento, di cui costituisce parte integrante e sostanziale;

9. di disporre che ogni Azienda Sanitaria individui progressivamente percorsi e strumenti per la presa in carico vaccinale dei soggetti con condizioni di aumentato rischio, tenendo in considerazione l’organizzazione locale, le condizioni cliniche che presentano rischio maggiore per malattia grave e la disponibilità delle formulazioni vaccinali;

10. di dare atto che i percorsi di cui al punto 9) dovranno essere definiti con il coordinamento del SISP territorialmente competente e, ove opportuno, con il coinvolgimento delle Direzione Mediche Ospedaliere, della Medicina Generale, dei Pediatri di LIbera Scelta e dei Medici Specialisti di branca;

11. di disporre che i Servizi di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) delle Aziende ULSS attivino, anche in collaborazione con le Direzioni Mediche Ospedaliere delle stesse ULSS e dell’Azienda Ospedaliera presente sul territorio, un ambulatorio vaccinale specialistico dedicato ai soggetti con condizioni di aumentato rischio, in particolare per le situazioni cliniche che prevedono calendari vaccinali e valutazioni complesse, individuando un referente medico;

12. di disporre che Azienda Zero predisponga e mantenga aggiornata nel Software dell'Anagrafe Veneto Regionale una idonea modalità per garantire la tracciabilità delle vaccinazioni effettuate dalle Aziende ULSS in ragione delle condizioni di rischio individuale, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali;

13. di disporre che ogni Aziende Sanitaria garantisca, nel contesto del Software dell'Anagrafe vaccinale Regionale, la tracciabilità delle vaccinazioni effettuate in ragione delle condizioni di rischio individuale, secondo le modalità predisposte da Azienda Zero anche ai fini di successiva rendicontazione economica;

14. di approvare il nuovo “Tariffario delle Vaccinazioni della Regione del Veneto”, quale Allegato “E” al presente provvedimento di cui costituisce parte integrante e sostanziale, che sostituisce integralmente l'Allegato "B" della D.G.R. n.2714/2014;

15. di dare atto che il presente provvedimento non comporta spesa a carico del bilancio regionale;

16. di incaricare la Direzione Prevenzione, Sicurezza Alimentare, Veterinaria all’esecuzione del presente atto;

17. di pubblicare il presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale Regionale.

(seguono allegati)

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