Disposizioni per un utilizzo flessibile dell'ospedale basato su livelli di intensità di cura.

Note per la trasparenza

Si forniscono le opportune disposizioni per consentire alle Aziende Sanitarie di adeguare l’organizzazione degli ospedali garantendo la maggiore appropriatezza possibile nell’offerta delle prestazioni di ricovero, attraverso un uso flessibile delle risorse.

L'Assessore Manuela Lanzarin riferisce quanto segue.

Con il Decreto Legge n. 34 del 19 maggio 2020, convertito in legge, con modificazioni, dall’ art. 1, comma 1, L. 17 luglio 2020, n. 77, all’art. 2, ha previsto la realizzazione di un rafforzamento strutturale della rete ospedaliera del Servizio Sanitario Nazionale mediante l'adozione di uno specifico piano di riorganizzazione in grado di fronteggiare in maniera adeguata le emergenze pandemiche come quella da COVID-19, prevedendo un sistema flessibile in grado di adattarsi rapidamente all’evoluzione dei bisogni sanitari della popolazione, nell’emergenza come al di fuori di essa.

Lo stesso Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e il Decreto del Ministero della Salute n.77 del 23 maggio 2022, “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”, prevede interventi sull’intera offerta sanitaria anche creando una rete professionale integrata tra ospedale e territorio con l'obiettivo di assicurare i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie di cui all'articolo 3 quinquies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, nonché il coordinamento delle attività territoriali con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri.

Al fine quindi di consentire una programmazione condivisa, unitaria e coerente in relazione ai bisogni socio sanitari emergenti del territorio è opportuna una rimodulazione agile e flessibile dell’offerta, anche ospedaliera, sulla base delle valutazioni dei bisogni di salute della popolazione, delle priorità d’azione, della sostenibilità delle scelte e dell’orientamento dei livelli di produzione di attività sanitaria, che è stato uno degli elementi vincenti per fronteggiare l’epidemia da COVID-19.

Il DM 77/2022 rappresenta il punto di partenza della Riforma dell’Assistenza Territoriale definendo al suo interno un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza primaria, individuando standard tecnologici e organizzativi uniformi su tutto il territorio nazionale, promuovendo un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione in ambito sanitario ambientale e climatico. Tale riorganizzazione è intesa a fornire risposte di prossimità ai cittadini, ad abbattere le liste di attesa e ad alleggerire il sovraffollamento degli ospedali. Per attuarsi, però, è imprescindibile l’integrazione con l’attività ospedaliera, e prevede la collaborazione dei professionisti sanitari che operano in tale ambito i quali si affacciano sul territorio non solo grazie alla telemedicina, ma anche ad attività ambulatoriale/consulenziale, oltrepassando le mura circoscritte della struttura ospedaliera.

Con il DM 77/2022, si sviluppa l’integrazione ospedale-territorio anche attraverso l’utilizzo di mezzi informatici.

Per rispondere in maniera adeguata ai nuovi bisogni organizzativi sopra descritti e per garantire una risposta sanitaria più omogenea ed efficace di contrasto alle liste di attesa anche nell’ambito del ricovero ospedaliero, sulla base delle analisi e valutazioni effettuate dalla Direzione Programmazione Sanitaria, si ritiene necessario fornire alle aziende del Servizio Sanitario Regionale (SSR) le opportune indicazioni per l’identificazione a livello aziendale di un modello organizzativo flessibile, per livelli di intensità di cura, al fine di consentire, nel rispetto della programmazione vigente, un utilizzo delle risorse più appropriato possibile per adeguare l’offerta delle prestazioni di ricovero ospedaliero alla domanda, nel rispetto dei criteri di appropriatezza.

Inoltre, come già avvenuto in altri eventi epidemici o pandemici (influenza H1N1, SARS ecc.), i pazienti possono necessitare di ricovero in unità operative in grado di fornire un adeguato supporto per una o più funzioni d’organo. Nel caso del COVID-19 il decorso della malattia ha dimostrato un'elevata percentuale di ricoveri in terapia intensiva con una mortalità vicina al 50%.

Si rende, pertanto, necessario introdurre nel SSR misure atte ad affrontare le emergenze epidemiche o pandemiche, ormai con ricorrenza prevedibile intorno ai 5-10 anni. È parte essenziale della programmazione la capacità di rispondere ai picchi di richiesta “emergenziale” con implementazione di trattamenti ad alta intensità di cura.

Disposizioni Generali

Alla luce dei principi sopra indicati, le Aziende del SSR, come sancito dal PSSR 2019-2023, devono redigere i propri Atti Aziendali, prevedendo che l’erogazione delle prestazioni nel territorio di riferimento siano articolate per livelli di intensità crescente, in costante e continua relazione tra loro, come di seguito specificato:

- le cure a media e bassa complessità devono essere garantite ai cittadini secondo il criterio di prossimità;

- quelle ad alta complessità e quelle per le quali il Piano Nazionale Esisti - PNE richiede un numero minimo di prestazioni per volumi/esiti secondo il criterio di centralizzazione.

Nella definizione degli Atti aziendali le aziende devono anche tenere conto di:

- tempi di attesa nell’erogazione delle prestazioni;

- mobilità extra-regione;

- obiettivi del Piano Nazionale Esiti;

- accordi con altre Aziende limitrofe.

In particolare quest’ultimo aspetto deve essere considerato qualora, per il rispetto dei tempi di attesa previsti per l’erogazione di prestazioni sanitarie, siano presenti, nel territorio di una Azienda ULSS confinante, strutture che erogano le stesse prestazioni nel rispetto dei tempi previsti (c.d. criterio di prossimità).

Devono essere raccordate le attività territoriali con le attività ospedaliere eventualmente necessarie (anche tramite supporti per telerefertazione/teleconsulto, necessità di approfondimenti diagnostici, assistenza ospedaliera) e nel concetto di continuità assistenziale, le varie specialità mediche devono avere la possibilità di seguire i pazienti dalla fase acuta in ospedale alla fase di cura e monitoraggio nel territorio. Quindi, per rendere attiva la collaborazione tra specialisti ospedalieri e medici territoriali di riferimento sono essenziali sistemi di collegamento informatici e digitali adeguati. Infatti, la dimissione dai reparti ospedalieri di pazienti cronici non comporta quasi mai la guarigione ma il passaggio a un altro tipo di cura; quindi la interconnessione tra i diversi soggetti deve essere semplice e pratica. A tal fine deve essere individuata negli ospedali una struttura di riferimento per ogni Casa della Comunità/struttura territoriale prevista dalla programmazione territoriale e devono essere previsti protocolli comuni tra le Unità Operative ospedaliere e le strutture territoriali in modo da facilitare la gestione dei pazienti e i percorsi di cura.

Dipartimenti ospedalieri funzionali

Le Aziende del SSR possono istituire dipartimenti ospedalieri funzionali intra aziendali tra Unità Operative appartenenti a presidi ospedalieri diversi afferenti alla medesima Azienda. Il numero totale dei Dipartimenti attivabili non può essere superiore a quello già previsto per ciascuna Azienda.

Inoltre nel caso in cui il raggiungimento di peculiari progetti sia obiettivo comune a più Aziende del SSR, le stesse, tramite specifici accordi, possono costituire dipartimenti interaziendali, previa approvazione da parte del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale.

I dipartimenti sopra riportati devono essere di norma composti da non più di 10 Unità Operative Complesse le quali se già appartenenti ad un dipartimento ospedaliero strutturale possono far parte solo di un dipartimento funzionale trasversale.

Le nomine dei Direttori di Dipartimento vengono espletate secondo le modalità previste dalla dgr 1306/2017. I Direttori di Dipartimento restano in carica fino all’emanazione, da parte della Giunta Regionale, delle nuove linee guida per la predisposizione degli atti aziendali e comunque non oltre il 31 dicembre 2025.

Quanto disposto relativamente ai Dipartimenti ospedalieri funzionali si intende modificativo di quanto previsto dalla deliberazione n. 1306 del 16 agosto 2017. Si confermano le disposizioni della dgr n. 1306/2017 non oggetto del presente atto.

Posti letto di Terapia Semi-Intensiva (TSI)

Il DM n. 70 del 2 aprile 2015 “Definizione degli standard strutturali, qualitativi, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”, ha disposto l’istituzione in ogni Presidio Ospedaliero sede di Dipartimento di Emergenza-Accettazione (DEA) di una struttura complessa (SC) di Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza (nelle schede di dotazione ospedaliera, ex dgr n. 614 del 14 maggio 2019 denominata “Accettazione e Pronto Soccorso”), e ha assegnato, agli stessi ospedali, posti letto di osservazione breve (OBI) e posti letto di terapia semi-intensiva (TSI), anche a carattere multidisciplinare.

L’attività di TSI, da assicurare regolarmente in ogni presidio sede di DEA in base a quanto disposto dal DM 70/2015, è indispensabile per rispondere adeguatamente alla domanda sanitaria di molti pazienti critici provenienti dal DEA o anche dalle altre strutture dell’ospedale, spesso anziani e con patologie diverse (traumatiche, cardiovascolari, respiratorie, renali, metaboliche, neurologiche, infettive e da cause tossiche) o dimessi dalle Terapie Intensive, che necessitano di un livello intermedio di intensità di cure, inferiore a quello delle Terapie Intensive, ma superiore a quello delle degenze ordinarie per acuti.

Lo stesso Decreto Legge n. 34 del 19 maggio 2020 convertito in Legge in data 17 luglio preso atto della situazione di carenza di strutture adeguate per fronteggiare le pandemia da COVID-19, ha posto la necessità di riqualificare in tutto il paese 4.225 posti letto di area TSI, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica, per un ammontare di circa 7 posti letto/100.000 abitanti, prevedendo che tali posti letto siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico ad alta intensità di cure. Le Linee di indirizzo del Ministero della Salute (Circolare n. 11254 del 29 maggio 2020) per il potenziamento della rete ospedaliera per emergenza Covid-19, al fine di fornire indicazioni operative in attuazione dell'art. 2 decreto-legge n. 34/2020 stabiliscono che per la Regione del Veneto i posti letto di TSI da riqualificare mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica siano 343.

Con la deliberazione n. 782 del 16 giugno 2020, allegato E, è stato approvato il Piano di riorganizzazione della rete ospedaliera, e sono stati puntualmente identificati i luoghi dove allocare i posti letto per ciascun presidio, sono stati eseguiti lavori e adeguamenti e sono state assegnate le attrezzature necessarie.

Con decreto del Direttore dell’Area Sanità e Sociale n. 95 del 15 settembre 2021 è stato costituito un gruppo di lavoro successivamente integrato da professionisti afferenti a varie specialità, per l’identificazione di un modello organizzativo di Terapia Semintensiva come modalità di risposta clinica e organizzativa ad una domanda sanitaria specifica: quella dei pazienti ad alto rischio evolutivo o clinicamente instabili, ma senza indicazioni a ricovero in terapia intensiva.

Il gruppo di lavoro ha elaborato un documento, valutato positivamente dalla Direzione Programmazione Sanitaria, contenente le necessarie indicazioni per le modalità organizzative per l’utilizzo di tali posti letto che necessariamente potranno essere diverse per le Unità Operative degli ospedali Spoke e per quelle degli ospedali Hub, così come riportato nell’Allegato A, parte integrante del presente atto.

Utilizzo dei posti letto indicati nelle schede di dotazione ospedaliera, ex dgr n. 614 del 14 maggio 2019

Le aziende del SSR, nel rispetto della dotazione complessiva dei posti letto assegnati per ciascuna area omogenea (medica, chirurgica, materno infantile, terapia intensiva, riabilitativa) dalla deliberazione n. 614 del 14 maggio 2019 e s.m.i., possono operare delle rimodulazioni temporanee delle dotazioni dei posti letto delle singole Unità Operative, in aumento o riduzione, finalizzate esclusivamente al miglior utilizzo possibile delle risorse, allo scopo di garantire la riduzione delle liste di attesa nell’ambito delle attività di ricovero.

La rimodulazione dei posti letto avviene di norma tra le specialità della stessa area di appartenenza.

Può essere prevista una temporanea rimodulazione delle dotazioni dei posti letto tra aree diverse, funzionalmente collegate (es. cardiologia, emodinamica, cardiochirurgia) esclusivamente se necessaria al miglioramento del percorso del paziente e all’abbattimento delle liste di attesa.

Tutte le modifiche organizzative attuate devono essere temporanee, e non devono comportare richieste in aumento di acquisizione di personale, richieste di lavori strutturali /attrezzature.

Devono comunque essere garantite tutte le funzioni/attività previste dalla dgr n.614/2019.

Le proposte di rimodulazione della dotazione dei posti letto temporanea, debitamente motivate e definite nella durata temporale, devono essere approvate dal Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale.

Alla luce di quanto finora esposto si propone di approvare le disposizioni per un utilizzo flessibile delle risorse in ambito ospedaliero, così come sopra riportato e relativo a:

- disposizioni generali;

- dipartimenti ospedalieri funzionali;

- posti letto di Terapia Semi-Intensive (TSI), compreso l’Allegato A parte integrante del presente atto;

- utilizzo dei posti letto indicati nelle schede di dotazione ospedaliera, ex dgr n. 614 del 14 maggio 2019.

Si incaricano i Direttori Generale delle Aziende del SSR, nell’attuazione di quanto disposto con il presente atto, di procedere, qualora previsto, all’informazione alle Organizzazioni Sindacali delle aree interessate.

Si precisa che il contenuto della presente deliberazione sarà portato a conoscenza della Quinta Commissione Consigliare.

Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento.

LA GIUNTA REGIONALE

UDITO il relatore, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato, con i visti rilasciati a corredo del presente atto, l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale, e che successivamente alla definizione di detta istruttoria non sono pervenute osservazioni in grado di pregiudicare l'approvazione del presente atto;

VISTO il Decreto Legge n. 34 del 19 maggio 2020, convertito in legge, con modificazioni, dall’ art. 1, comma 1, L. 17 luglio 2020, n. 77, art. 2;

VISTO il Decreto del Ministero della Salute n. 70 del 2 aprile 2015;

VISTO il Decreto del Ministero della Salute n. 77 del 23 maggio 2022;

VISTO il Piano Socio Sanitario Regionale 2019-2023;

VISTA la deliberazione n. 1306 del 16 agosto 2017;

VISTA la deliberazione n. 614 del 14 maggio 2019;

VISTA la deliberazione n. 782 del 16 giugno 2020;

VISTO il decreto del Direttore dell’Area Sanità e Sociale n. 95 del 15 settembre 2021.

VISTO l'articolo 2, comma 2, della Legge Regionale n. 54 del 31 dicembre 2012.

delibera

1. di approvare le premesse quale parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
2. di approvare le disposizioni del modello organizzativo per un utilizzo flessibile delle risorse in ambito ospedaliero, così come in premessa e relativo a:

• Disposizioni Generali;
• Dipartimenti ospedalieri funzionali;
• Posti letto di Terapia Semi-Intensive (TSI), compreso l’Allegato A parte integrante del presente atto;
• Utilizzo dei posti letto indicati nelle schede di dotazione ospedaliera, ex dgr n. 614 del 14 maggio 2019;

3. di dare atto che quanto disposto con il presente provvedimento non comporta ulteriori spese a carico del bilancio regionale;
4. di incaricare la Direzione Programmazione Sanitaria dell’esecuzione del presente atto e alla sua trasmissione alla Quinta Commissione Consigliare;
5. di pubblicare la presente deliberazione sul Bollettino Ufficiale della Regione.

(seguono allegati)

Dgr_1710_22_AllegatoA_493613.pdf