Bur n. 28 del 20 marzo 2018

Materia: Sanità e igiene pubblica

Deliberazione della Giunta Regionale n. 228 del 06 marzo 2018

Gestione della gravidanza a basso rischio ostetrico. Estensione dell'applicazione del progetto pilota alle Aziende ULSS e Aziende Ospedaliere della Regione del Veneto - DGR n. 568 del 21/4/2015. Deliberazione n. 1/CR del 11 gennaio 2018.

L'Assessore, Luca Coletto, riferisce quanto segue.

Con la deliberazione n. 568 del 21 aprile 2015 la Giunta Regionale ha approvato il progetto pilota "Gestione della gravidanza a basso rischio" (d'ora in poi progetto) i cui contenuti sono in linea con quanto avviene nei Paesi Europei più avanzati ed applica quanto previsto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) secondo cui la gravidanza a basso rischio deve essere gestita interamente da operatori della Professione Sanitaria ostetrica/o.

Tale progetto ha previsto, infatti, la presa in carico delle donne in gravidanza da parte del personale ostetrico, la valutazione del grado di rischio da parte del medico specialista ginecologo, nonché la gestione delle gravidanze a basso rischio da parte del personale ostetrico con possibilità da parte dello stesso di prescrivere gli esami di routine.

La suddetta DGR n. 568/2015, peraltro, ha messo in evidenza che in Regione del Veneto, sebbene siano registrati esiti di salute (espressi in mortalità neonatale e infantile) tra i migliori in Europa, persistono alcune criticità legate ancora all'eccessiva medicalizzazione della gravidanza e alla grande variabilità nel modo di condurne i controlli, non giustificata da effettive differenti condizioni delle gestanti.

L'assenza di un percorso comune e omogeneo si riflette negativamente sia sull'organizzazione del lavoro, sia sulla gestante che deve rivolgersi al medico (MMG o specialista) per le relative prescrizioni, anche nella gravidanza a basso rischio, per la quale gli esami di controllo sono previsti di routine.

Con l'attivazione del suddetto progetto si è approvato un percorso uniforme, che ha consentito di intercettare tutte le gravidanze, di classificarle in base al rischio, assegnando all'ostetrica/o la gestione autonoma di quelle a basso rischio in modo che il medico specialista potesse dedicarsi alla gestione dei casi con significativi fattori di rischio o problemi.

Si ribadisce che l'attivazione di questi percorsi è in linea con l'orientamento più avanzato dell'OMS che definisce la gravidanza come un processo fisiologico e non una malattia e che raccomanda di attivare "la vigilanza di tutte le gestanti che dovrebbero essere considerate come potenzialmente capaci di avere una gravidanza fisiologica fino a quando non ci sono chiare evidenze del contrario" (Essential antenatal, perinatal and postpartum care, WHO 2002). La gravidanza, quindi, non va trattata come una patologia, bensì come una condizione fisiologica a basso rischio di complicanze fino a che non emergano evidenze contrarie.

Si ritiene opportuno evidenziare, inoltre, che in talune regioni italiane (Emilia Romagna e Piemonte) sono stati già attivati specifici percorsi per la gravidanza a basso rischio gestiti da personale ostetrico, con risultati positivi sia per l'efficienza organizzativa, per l'assistenza erogata e la qualità percepita dalle gestanti.

Si rappresenta altresì che l'iniziativa è in linea con la seguente normativa nazionale e regionale:

- il D.M. n. 740 del 14 settembre 1994, recante "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'ostetrica/o", che definisce l'ostetrica/o come "... l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio";

- il D.M. 10 settembre 1998 recante "Aggiornamento del decreto ministeriale 6 marzo 1995 concernente l'aggiornamento del decreto ministeriale 14 aprile 1984 recante i protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità" che aggiorna i protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità;

- il Decreto Legislativo n. 206 del 6 novembre 2007, recante "Attuazione della direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali, nonché della direttiva 2006/100/CE che adegua determinate direttive sulla libera circolazione delle persone a seguito dell'adesione di Bulgaria e Romania" il quale è stato modificato dall'art. 37 del Decreto Legislativo n.15 del 28.1.2016, secondo cui l'ostetrica è autorizzata ad "accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza normale, effettuare gli esami necessari al controllo dell'evoluzione della gravidanza normale; prescrivere gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di gravidanze a rischio";

- l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, le Province, i Comuni e le Comunità montane sul documento concernente "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo" Rep. Atti n. 137/CU del 16 dicembre 2010, che ha individuato le dieci linee di azioni che compongono il piano per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita. Tali linee di azioni prevedono anche l'integrazione territorio-ospedale con l'attivazione di percorsi assistenziali differenziati che favoriscano la gestione delle gravidanze fisiologiche presso i consultori e promuovono il ruolo dei vari professionisti, anche tramite l'individuazione dei percorsi differenziati per l'assistenza alla gravidanza fisiologica e a rischio.

- la L.R. 29 giugno 2012, n. 23, "Norme in materia di programmazione socio sanitaria e approvazione del piano socio-sanitario regionale 2012-2016" prorogata con L.R. 19/2016 fino al 31.12.2018, che individua gli ambiti di attività da potenziare tra cui "il supporto alla donna in gravidanza, in stretta collaborazione con l'Ospedale, sulla base di specifici protocolli clinici e percorsi assistenziali per le diverse problematiche socio-sanitarie".

Con la precitata deliberazione n. 568/2015 è stato altresì incaricato uno specifico gruppo tecnico al monitoraggio trimestrale dell'andamento del progetto stesso attribuendo al coordinatore del gruppo il compito di presentare una relazione finale al Direttore generale dell'Area Sanità e Sociale.

La relazione finale agli atti del competente ufficio, descrive l'andamento del progetto che si è sviluppato in 22 mesi di osservazione (dal 5.11.2015 al 4.9.2017). Sono state complessivamente arruolate 4.104 gestanti di cui 3.338 già valutate dagli specialisti ginecologi che ne hanno classificate 1.707 (51,1%) con gravidanza a basso rischio. Le donne in gravidanza a basso rischio che hanno concluso il percorso previsto dal progetto sono state 895, di cui 700 hanno effettuato anche la visita di controllo a 40 giorni post-partum.

I risultati clinici appaiono validi, in particolare la percentuale di parti eutocici è stata superiore all'80%, indicatore di buona selezione della casistica da parte dello specialista e di buon monitoraggio da parte degli operatori ostetrici.

È stata misurata la qualità percepita dalle gestanti mediante la somministrazione di un questionario alle 895 gestanti giunte a fine percorso; i giudizi registrati nei 665 questionari compilati sono stati buono-ottimo in oltre il 98% dei casi.

Il progetto ha inoltre previsto l'utilizzazione di strumenti informatizzati disponibili "on line" quali la cartella ambulatoriale informatizzata, la prescrizione informatizzata e i questionari di gradimento. Tali strumenti hanno permesso il monitoraggio in tempo reale delle principali variabili di processo e di esito del percorso, anche mediante la creazione e utilizzo di specifici indicatori, validi a monitorare l'organizzazione.

L'adozione di suddetto percorso, oltre a ciò, ha permesso di migliorare l'organizzazione valorizzando l'attività della professione ostetrica e del medico specialista, migliorando altresì il servizio offerto alle gestanti evitando ripetuti accessi dal medico per la prescrizione degli esami di routine.

Peraltro, è interessante evidenziare come il recente documento del Ministero della Salute trasmesso alle Regioni in data 31.10.2017 (prot. PROGS 0034949-P) recante "Linee di indirizzo per la definizione e l'organizzazione della assistenza in autonomia da parte delle ostetriche della gravidanza a basso rischio ostetrico (BRO)" risulti coerente ed assolutamente in linea con il progetto regionale che conserva dunque la sua strutturazione e validità rispetto alle raccomandazioni ministeriali, ma che dovrà tuttavia implementarsi con particolare riferimento all'adozione di indicatori di processo e di esito per valutare l'impatto dei nuovi modelli organizzativi. In relazione alle Linee di indirizzo ministeriali si ritiene altresì opportuno allineare la denominazione dell'iniziativa regionale in: "Gestione delle gravidanze a basso rischio ostetrico - BRO".

Ciò premesso, attesi gli ottimi e validi risultati raggiunti, la Giunta Regionale con la deliberazione n. 1/CR del 11 gennaio 2018 ha approvato di estendere gradualmente l'applicazione di quanto previsto dal progetto a tutte le Aziende ULSS e Aziende Ospedaliere del Veneto a decorrere dal 1° gennaio 2018, demandando a successivi atti del Direttore generale dell'Area Sanità e Sociale la definizione dei tempi e delle modalità con cui dare applicazione al progetto stesso.

La citata deliberazione, come previsto dall'art. 2, comma 3, della legge regionale 29 giugno 2012, n. 23, è stata inviata alla Quinta Commissione consiliare per il previsto parere.

La Quinta Commissione consiliare, nella seduta n. 86 del 8 febbraio 2018, ha esaminato la DGR n. 1/CR/2018 ed ha espresso parere favorevole all'unanimità, invitando la Giunta Regionale a predisporre una relazione con cadenza annuale, contenente i dati del processo di estensione del progetto e degli esisti del modello organizzativo posto in essere (PAGR n. 272).

Recependo il parere espresso dalla Quinta Commissione Consiliare, si propone, pertanto, di estendere gradualmente l'applicazione di quanto previsto dal progetto a tutte le Aziende ULSS e Aziende Ospedaliere del Veneto a decorrere dalla data di approvazione del presente atto, demandando a successivi atti del Direttore generale dell'Area Sanità e Sociale la definizione dei tempi e delle modalità con cui dare applicazione al progetto stesso, ivi compreso sottoporre alla Giunta Regionale, per la sua approvazione la sopra citata relazione annuale.

Si propone altresì di commutare il "gruppo tecnico", già deputato al monitoraggio trimestrale dell'andamento del progetto pilota, in "comitato di coordinamento", il quale opererà a supporto del Direttore generale di Area Sanità e Sociale, e sarà coordinato dal dott. Simone Tasso, dirigente medico dell'Azienda Ulss 2 Marca Trevigiana.

Si dà atto che quanto disposto con il presente provvedimento non comporta spesa a carico del bilancio regionale.

Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento.

LA GIUNTA REGIONALE

UDITO il relatore, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale, e che successivamente alla definizione di detta istruttoria non sono pervenute osservazioni in grado di pregiudicare l'approvazione del presente atto;

VISTO il D.M. n. 740 del 14 settembre 1994;

VISTO il D.M. 10 settembre 1998;

VISTO il Decreto Legislativo n. 206 del 6 novembre 2007 così come modificato dall'art. 37 del Decreto Legislativo n.15 del 28.1.2016;

VISTO l'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, le Province, i Comuni e le Comunità montane sul documento concernente "Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo" Rep. Atti n. 137/CU del 16 dicembre 2010;

VISTA la L.R. 29 giugno 2012, n. 23 "Norme in materia di programmazione socio sanitaria e approvazione del piano socio-sanitario regionale 2012-2016", prorogato con L.R. 19/2016 fino al 31.12.2018;

SENTITI gli Ordini Provinciali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri del Veneto in data 10 novembre 2017;

VISTA la DGR n. 1/CR del 11 gennaio 2018;

VISTO l'art. 2, comma 3, L.R. 29 giugno 2012, n. 23, recante "Norme in materia di programmazione socio sanitaria e approvazione del Piano Socio-Sanitario regionale 2012-2016";

VISTO il parere della Quinta Commissione consiliare rilasciato nella seduta n. 86 del 8 febbraio 2018 (PAGR 272);

VISTO l'art.2, co. 2, lett. o) della legge regionale n. 54 del 31 dicembre 2012;

delibera

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