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Materia: Servizi sociali
PROVINCIA DI PADOVA
Decreto del Presidente della Provincia di Padova Protocollo 72167 del 27/04/2009. Integrazione tabella.
Accordo di programma in materia di integrazione scolastica e sociale di alunni con disabilità della provincia di Padova. Modifiche pubblicate su BUR 29/05/2009 n. 44. Integrazione tabella.
PAG. 46: Il modello C1 viene sostituito con il modello seguente: Allegato 1 Modello C1
CERTIFICAZIONE
Cognome
Nome
nato/a il
a
Telef.
indirizzo
residenza
Iscrizione prevista per l'anno scolastico / Alla classe della scuola Proviene da stessa scuola altra scuola indicare quale
DIAGNOSI CLINICA (codici ICD-10) (Scrivere per esteso la diagnosi clinica)
Asse I:
Asse II:
Asse III:
Asse IV:
Asse V:
Asse VI:
TIPOLOGIA DELLA DISABILITA’ PREVALENTE (secondo classificazione convenuta - elencata in calce - indicando livello di gravità)
o lieve
o medio
o grave
1. Disabilità visiva
5 Sindromi genetiche
2. Disabilità uditiva
6.Disabilità psico-relazionale
3.Disabilità neuromotoria di origine centrale
7.Disturbi del comportamento (specificare )
4.Disabilità intellettiva
8 Disturbi dell’apprendimento da componente neuropsicologica 9 altro: specificare
La situazione dell’alunno: impedisce non impedisce lo svolgimento delle attività di laboratorio previste dal corso di studi scelto.
Richiesta di personale a carico: Trattamenti riabilitativi:
o dell’A. ULSS
o previsti
o della Provincia
o in corso
o conclusi
La presente certificazione ha validità: 1 2 3 4 5 anni
Data
Firma
__________________________________-
Dichiaro di aver preso visione della presente certificazione
Firma del genitore _______________________________________
Il Presidente Vittorio Casarin
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