Bur n. 28 del 06 marzo 2026

Materia: Sanità e igiene pubblica

Deliberazione della Giunta Regionale n. 120 del 04 marzo 2026

Approvazione del documento "Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità - Standard minimi di servizio". Nuovi indirizzi operativi. DM n. 77/2022. DGR n. 1123/2023.

L'Assessore Gino Gerosa riferisce quanto segue.

Il Decreto Legge n. 34 del 19 maggio 2020, convertito in Legge n. 77 del 17 luglio 2020, recante “Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all’economia, nonché di politiche sociali connesse all’emergenza epidemiologica da COVID-19” ha disposto l’introduzione dell’Infermiere di famiglia o di comunità (IFoC), per rafforzare i servizi infermieristici e per potenziare la presa in carico sul territorio di persone affette da COVID-19, nonché di tutte le persone fragili e dei soggetti affetti da malattie croniche, disabili, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapie del dolore e in generale per le situazioni di fragilità tutelate ai sensi del DPCM 12 gennaio 2017.

Con le Deliberazioni di Giunta regionale n. 782 del 16 giugno 2020 e n. 1103 del 06 agosto 2020 sono state recepite le misure urgenti del Decreto Legge n. 34/2020, promuovendo il potenziamento dei servizi territoriali e l'integrazione delle reti assistenziali. In tale contesto, l'Infermiere di famiglia o di comunità è stato individuato quale professionista afferente all’Unità Operativa Complessa Cure Primarie del Distretto di riferimento o presente nelle forme associative della Medicina Generale, che svolge la propria attività presso gli ambulatori distrettuali e il domicilio di pazienti non già presi in carico dall'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), con cronicità semplice e bassa complessità assistenziale, definendo così una funzione distinta e autonoma rispetto alle équipe di Assistenza Domiciliare Integrata.

In particolare, ai sensi della suddetta DGR n. 1103/2020, le Aziende Sanitarie hanno disposto l'avvio di progetti pilota per l'introduzione progressiva dell'Infermiere di famiglia o di comunità, operando in stretta sinergia con i Medici di Medicina Generale (MMG). Tale sperimentazione ha privilegiato i contesti territoriali privi di aggregazioni evolute della Medicina Generale o caratterizzati da una fragilità assistenziale periferica, al fine di presidiare capillarmente i bisogni di salute della popolazione.

Nell’ambito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), la Missione 6 – Salute prevede un forte investimento volto a rafforzare le prestazioni erogate sul territorio nazionale, grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali Operative Territoriali), alla valorizzazione dell'assistenza domiciliare, allo sviluppo della telemedicina e ad una più efficace integrazione con tutti i Servizi socio-sanitari. In tale prospettiva, l’Infermiere di famiglia o di comunità si qualifica come elemento chiave nella riorganizzazione territoriale, agendo quale riferimento per la presa in carico proattiva della cronicità e facilitatore dell’integrazione tra il domicilio e l'intera rete dei servizi sociosanitari.

Il Decreto del Ministero della Salute n. 77 del 23 maggio 2022, in coerenza con gli interventi previsti dalla componente 1 della Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e resilienza (PNRR) “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale”, nel documento allegato “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel SSN”, ha definito i requisiti minimi dell’offerta territoriale tra i quali viene rappresentato l’Infermiere di famiglia o comunità come la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità, in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità in cui opera, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona, interagendo con tutti gli attori e le risorse formali e informali presenti nelle comunità.

In attuazione del Decreto Ministeriale n. 77/2022 e degli obiettivi di prossimità stabiliti dal PNRR, la DGR n. 721 del 22 giugno 2023 ha consolidato l'assetto organizzativo e operativo della rete territoriale regionale. Tale provvedimento orienta l'evoluzione del modello assistenziale verso una maggiore capillarità, garantendo una risposta sanitaria integrata e tempestiva su tutto il territorio.

Al fine di monitorare lo stato di avanzamento degli investimenti e delle riforme della Missione 6, con Decreto del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale n. 32 del 4 aprile 2023 è stata istituita l’Unità di Coordinamento PNRR, avente anche funzione di Cabina di regia, con l’obiettivo di garantire che le attività di programmazione e di realizzazione degli interventi si sviluppino secondo un quadro organico, sinergico, integrato e sistemico, accompagnando le Aziende del SSR attraverso i gruppi di lavoro tematici, nella pianificazione e nella realizzazione degli interventi territoriali.

Con il successivo Decreto del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale n. 50 del 5 maggio 2023 è stato formalizzato il Gruppo di Lavoro tematico “Infermiere di famiglia o comunità”, finalizzato ad accompagnare la pianificazione e realizzazione degli interventi nel territorio da parte delle aziende del SSR, e individuato il Direttore della Direzione Risorse Umane SSR quale coordinatore del Gruppo di Lavoro medesimo.

In esito alle attività del predetto Gruppo di Lavoro, è stato redatto il documento programmatico “Infermiere di Famiglia o di Comunità”, recepito con DGR n. 1123 del 19 settembre 2023. Tale documento definisce il target di utenza, le modalità di accesso, i principali aspetti organizzativi e le relazioni professionali, le azioni a supporto del cambiamento organizzativo e il monitoraggio degli esiti dell’Infermieristica di famiglia o comunità e la progettazione della formazione regionale del personale infermieristico del territorio ad un approccio orientato all’Infermieristica di famiglia o comunità.

Successivamente, al fine di supportare e coordinare la graduale declinazione operativa dei Servizi di Infermieristica di famiglia o comunità, è stato predisposto, previo confronto con le Direzioni delle Professioni Sanitarie delle Aziende ULSS, uno strumento per il monitoraggio semestrale dello stato di implementazione dei servizi in parola, nonché dei volumi delle attività relative alla presa in cura degli assistiti.

Le risultanze dei monitoraggi periodici, condotti dalla Direzione Risorse Umane del SSR, hanno evidenziato la necessità di definire standard minimi di servizio più analitici, volti a garantire l'uniformità dell’offerta regionale dei Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità (SIFoC) e a consentire una rilevazione puntuale delle attività erogate da tali servizi.

Alla luce di quanto emerso e con l’obiettivo di armonizzare la declinazione dei SIFoC alle diverse realtà aziendali con la necessaria condivisione delle strategie di implementazione, sono stati istituiti due Gruppi di Lavoro specifici, che operano in stretta sinergia con il succitato Gruppo di Lavoro tematico “Infermiere di famiglia o comunità”, in particolare:

• Gruppo di Lavoro, istituito con nota del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale protocollo n. 369394 del 24 luglio 2024, per lo studio preliminare delle interazioni tra i Servizi di Infermieristica di famiglia o comunità e i Medici del ruolo unico di Assistenza Primaria;
• Gruppo di Lavoro, istituito con nota del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale protocollo n. 369419 del 24 luglio 2024, per la definizione di un catalogo delle prestazioni dei SIFoC.

Dando seguito alle evidenze emerse dai due Gruppi di Lavoro, il coordinamento del Gruppo di Lavoro tematico "Infermiere di famiglia o comunità", ha promosso l’attuazione di iniziative di formazione e confronto, svoltesi in data 22 luglio 2025 e 10 novembre 2025, finalizzate a condividere gli aspetti “core” degli standard di servizio e le metodologie di catalogazione delle attività infermieristiche, integrando le più significative esperienze maturate a livello locale con il contributo di esperti in sistemi di classificazione standardizzata di interventi e attività infermieristiche.

Sulla scorta degli esiti di tali approfondimenti sono state individuate le attività infermieristiche caratterizzanti i SIFoC, parte integrante degli standard minimi strutturali, funzionali e organizzativi necessari all’implementazione omogenea dei Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità, meglio riportati nel documento “Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità - Standard minimi di servizio”, di cui all’Allegato A del presente atto.

Tale documento vuole essere uno strumento volto a uniformare aspetti strutturali, funzionali e organizzativi, favorendo la piena coerenza del servizio con le norme regionali di settore e con i dettati indicati nel D.M. n. 77/2022.

Ciò premesso, con il presente provvedimento la Direzione Risorse Umane del SSR, anche in esito dell’attività di analisi e valutazione svolta dai Gruppi di Lavoro, ritiene di sottoporre all’approvazione della Giunta regionale il documento “Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità - Standard minimi di servizio”, così come definito nell'Allegato A, che si allega quale parte integrante e sostanziale del presente atto.

Le Aziende del SSR saranno conseguentemente tenute all’applicazione omogenea degli standard minimi del Servizio di Infermieristica di famiglia o di comunità in argomento, per l'omogenea implementazione dei relativi servizi (SIFoC) su tutto il territorio regionale.

La Direzione Risorse Umane del SSR viene incaricata dell'esecuzione del presente atto, ivi compresa la trasmissione della presente deliberazione alle Aziende ed Enti del SSR.

Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento.

LA GIUNTA REGIONALE

UDITO il relatore, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato, con i visti rilasciati a corredo del presente atto, l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale, e che successivamente alla definizione di detta istruttoria non sono pervenute osservazioni in grado di pregiudicare l'approvazione del presente atto;

VISTO il Piano nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR);

VISTO l’art. 1, comma 5, del DL 19 maggio 2020, n. 34, convertito nella L. 17 luglio 2020, n. 77;

VISTA la DGR n. 782 del 16 giugno 2020;

VISTA la DGR n. 1103 del 06 agosto 2020;

VISTA la DGR n. 1866 del 29 dicembre 2020;

VISTO il Decreto del Ministero della Salute del 23 maggio 2022 n. 77;

VISTA la DGR n. 43 del 18 gennaio 2023;

VISTA la DGR n. 721 del 22 giugno 2023;

VISTO il Decreto del Direttore Generale Area Sanità e Sociale n. 32 del 4 aprile 2023;

VISTO il Decreto del Direttore Generale Area Sanità e Sociale n. 50 del 5 maggio 2023;

VISTO l’art. 2 comma 2 della legge regionale n. 54 del 31 dicembre 2012;

delibera

1. di approvare le premesse quale parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
2. di prendere atto della proposta del Coordinatore del Gruppo di Lavoro tematico "Infermiere di famiglia o comunità" di cui al Decreto del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale n. 50 del 5 maggio 2023 di definire degli standard minimi strutturali, funzionali e organizzativi per l'implementazione dei Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità (SIFoC) anche in attuazione delle disposizioni regionali di cui alla DGR n. 1123 del 19 settembre 2023;
3. di approvare il documento “Servizi di Infermieristica di famiglia o di comunità - Standard minimi di servizio”, di cui all’Allegato A, quale parte integrante e sostanziale del presente atto, elaborato dalla Direzione Risorse Umane del SSR anche in esito del confronto con i Gruppi di Lavoro specifici istituiti con note del Direttore Generale dell’Area Sanità e Sociale di cui al protocollo n. 369394 del 24 luglio 2024 e protocollo n. 369419 del 24 luglio 2024;
4. di stabilire che le Aziende ULSS del Servizio Sanitario Regionale sono tenute a garantire l’applicazione degli standard minimi del Servizio di Infermieristica di famiglia o di comunità di cui al punto 3, per l'omogenea implementazione dei relativi servizi (SIFoC) su tutto il territorio regionale;
5. di dare atto che il presente provvedimento recepisce integralmente gli indirizzi operativi della DGR n. 1123 del 19 settembre 2023, ponendosi in diretta attuazione dei modelli organizzativi e degli standard per l’assistenza territoriale definiti dal Decreto del Ministero della Salute 23 maggio 2022 n. 77;
6. di dare atto che la presente deliberazione non comporta spesa a carico del bilancio regionale;
7. di incaricare la Direzione Risorse Umane del SSR all'esecuzione del presente atto;
8. di trasmettere la presente deliberazione alle Aziende ed Enti del SSR;
9. di pubblicare il presente atto nel Bollettino ufficiale della Regione.

(seguono allegati)

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