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Materia: Sanità e igiene pubblica
Deliberazione della Giunta Regionale n. 1532 del 10 ottobre 2016
Approvazione del progetto formativo: "le cure integrate del paziente complesso nella Regione del Veneto: il modello di care management." L.R n.23 del 29 giugno 2012.
Con il presente provvedimento viene approvato il progetto formativo in care management rivolto agli infermieri e ai Medici di Medicina Generale, in attuazione alla LR n.23 del 29 giugno 2012, finalizzato a consolidare le conoscenze e le competenze necessarie per la presa in carico dei pazienti complessi secondo il modello di care management, e viene affidata l'organizzazione e l'attivazione del corso alla Fondazione Scuola di Sanità Pubblica, management delle aziende socio-sanitarie e per l'incremento dei trapianti d'organo e tessuti di cui alla DGR n.437/2014.
L'Assessore Luca Coletto riferisce quanto segue.
La transizione demografica ed epidemiologica è caratterizzata dalla crescente prevalenza di pazienti complessi/complicati, affetti da multimorbidità, ad elevato rischio di accessi e ricoveri inappropriati nelle strutture del Servizio Sanitario Regionale (SSR), che rappresentano una possibile risposta inefficiente ai bisogni complessi.
La frammentazione della cura (settoriale o specialistica) che ancora caratterizza la presa in carico di tali pazienti impedisce la continuità e il coordinamento dell'assistenza, che richiede invece risposte sinergiche ed una presa in carico integrata, appropriata e sostenibile, facilitata dall'utilizzo di modelli organizzativo/assistenziali e di coordinamento delle cure quali il care management, che per i soggetti con multimorbidità, rappresenta la miglior modalità per andare oltre la frammentazione, garantendo la continuità dell'assistenza.
All'interno di questo modello si colloca la funzione dell'infermiere care manager, contestualizzabile in un sistema organizzato e strutturato per Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e personalizzato nel piano di cura individuale definito con il Medico di Medicina Generale (MMG) che opera nelle Medicine di Gruppo Integrate (MGI) che, con il domicilio e il distretto, rappresentano gli ambiti privilegiati dove realizzare la presa in carico integrata del paziente complicato/complesso con la sua famiglia/caregiver.
Tale modello può essere applicato, prioritariamente, ai pazienti che necessitano di un livello assistenziale di tipo semi - intensivo (che può essere considerato intermedio tra il paziente ambulatoriale cronico non complesso e il paziente a fine vita in cure palliative).
Una presa in carico integrata delle persone che presentano bisogni assistenziali legati alla cronicità, alla polipatologia e alla fragilità, è infatti richiamata anche nella DGR n.751 del 14/5/2015- Allegato A "Accordo tra le OO.SS della Medicina Generale Convenzionata", che identifica nelle MGI, l'unico modello organizzativo per l'assistenza primaria.
Il PSSR 2012-2016, tra le azioni volte alla valorizzazione del personale, ha previsto "moduli formativi specifici e coerenti con le funzioni da garantire per le professionalità sanitarie e sociali, finalizzate alla valorizzazione del loro ruolo a fini organizzativo-gestionali e/o per profili di competenza innovativi [...] sviluppando competenze avanzate clinico - assistenziali e organizzativo - gestionali e prevedendo un ruolo specifico nell'ambito della gestione della cronicità".
In linea con quanto previsto dalla programmazione regionale, la DGR n. 1097/2015 ha approvato il progetto formativo regionale "Care management: cure integrate del paziente complesso nelle cure primarie" finalizzato a favorire la presa in carico del paziente complesso nel territorio, da parte del MMG e dell'infermiere care manager, al quale hanno partecipato due MMG e due infermieri per ogni Azienda Sanitaria, prevalentemente afferenti al servizio delle cure domiciliari.
Coerentemente con quanto disposto dal PSSR 2012-2016, che prevede la valorizzazione dell'infermiere per la gestione autonoma del processo di nursing nell'ambito dei percorsi assistenziali, attivando le risorse del Sistema e coordinandosi con il MMG, e in linea con quanto indicato dalla DGR n. 1097/2015, nel territorio regionale sono attualmente presenti n. 40 infermieri care manager formati, che applicando il modello integrato di presa in carico ed utilizzando gli strumenti e le modalità previste dal care management, seguono n. 250 pazienti complessi.
Nel modello di care management, l'infermiere così come indicato dal DM 739/1994 e dalla legge 251/2000, provvede con autonomia professionale alla presa in carico del paziente e alla diffusione negli assistiti, famigliari e caregiver della cultura dell'empowerment.
La presa in carico del paziente avviene attraverso l'accertamento dei bisogni e delle sue preferenze, la condivisione del piano di cura con il MMG e il team, la stesura del piano di azione con il paziente ed il caregiver, il supporto e la promozione dell'autogestione, l'integrazione con tutti i "provider" coinvolti, la facilitazione delle transizioni tra i luoghi di cura, l'educazione e il sostegno ai familiari e ai caregiver, la valutazione e la facilitazione dell'accesso alle risorse socio-sanitarie del territorio dove vive la persona e il monitoraggio almeno mensile delle sue condizioni.
La necessità di implementare e diffondere il care management in tutta la Regione del Veneto per la presa in carico multiprofessionale e multidisciplinare che, nel modello denominato community care management team, prevede anche la parte attiva della famiglia, delle associazioni e del volontariato, richiede l'estensione della formazione di cui sopra ad altri MMG ed infermieri che operano sia nelle MGI, sia in altri contesti territoriali organizzati.
Tenendo conto di quanto emerso dalla valutazione complessiva del corso di care management di cui alla DGR n.1097/2015, e al fine di far consolidare le conoscenze e le competenzecaratterizzanti la funzione di care manager ad altri infermieri operanti nel SSR, si è reso necessario riprogettare il percorso formativo, rendendolo maggiormente coerente alla riorganizzazione in atto del SSR.
Si propone, pertanto, che nel 2016 venga realizzato un nuovo percorso formativo rivolto a MMG ed infermieri provenienti da aziende sanitarie contigue operanti nel territorio e prioritariamente presso le MGI e, che tale formazione, sia progressivamente diffusa agli infermieri delle cure primarie anche da parte delle ULSS.
La direzione del progetto formativo è affidata alla dirigente delle professioni sanitariein servizio presso l'Unità Organizzativa Personale e Professioni del SSR, dott.ssa Elisabetta Roncoroni.
La responsabilità scientifica è affidata alla dott.ssa Maria Chiara Corti, responsabile dell'Unità Organizzativa Strutture intermedie e socio sanitarie territoriali della Regione del Veneto, alla dott.ssa Elena Fanton, referente per la progettazione e realizzazione di progetti formativi in servizio presso l'Unità Organizzativa Personale e Professioni del SSR e alla dott.ssa Maria Cristina Ghiotto, responsabile dell'Unità Organizzativa Cure Primarie e LEA della Regione del Veneto.
L'articolazione del progetto formativo, viene dettagliata nell'Allegato A, denominato "Le cure integrate nel paziente complesso nella Regione del Veneto: il modello di care management",parte integrantedel presente provvedimento.
Ilpercorso formativo, sarà organizzato e gestito dalla Fondazione Scuola di Sanità Pubblica, (Fondazione SSP) il cui piano di attività per l'anno 2014 e il biennio 2015-2016, definito nell'Allegato Adella DGR 2166/2014, prevede nell'apposita sezione, tematiche formative inerenti i nuovi modelli di assistenza primaria: strumenti di governo e organizzazione e l'approccio multi professionale nell'assistenza primaria e nella medicina di gruppo. Sulla base del fabbisogno rilevato potranno essere successivamente attivate ulteriori edizioni di tale percorso.
A tutti i partecipanti sarà rilasciato un attestato di frequenza che, per gli infermieri che supereranno positivamente l'esame finale, sarà redatto secondo il modello fac-simile di cui all'Allegato B, parte integrantedel presente provvedimento.
Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta regionale il seguente provvedimento.
LA GIUNTA REGIONALE
Udito il relatore, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione statale e regionale, e che successivamente alla definizione di detta istruttoria non sono pervenute osservazioni in grado di pregiudicare l'approvazione del presente atto;
VISTA la L.R. 23/2012;
VISTA la DGR 1753/2014;
VISTA la DGR 2166/2014;
VISTA la DGR n.751/2015;
VISTA la DGR n. 1097/2015;
VISTO il DM 739/1994 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere";
VISTA la Legge 251/2000, "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica";
VISTA la nota del Direttore generale dell'Area Sanità e Sociale n. 90768 del 3 marzo 2015;
VISTO l'art. 2, comma 2, della legge regionale n. 54 del 31 dicembre 2012.
delibera
1. di considerare le premesse quali parti integrali ed essenziali del presente provvedimento;
2. di approvare, in attuazione delle linee programmatiche individuate dalle Legge Regionale 23/2012, il progetto formativo "Le cure integrate del paziente complesso nella Regione del Veneto: il modello di care management." allegato al presente provvedimento, secondo i programmi e la durata rispettivamente definiti con l'Allegato A;
3. di affidare la direzione del progetto formativo alla dirigente delle professioni sanitarie in servizio presso l'Unità Organizzativa Personale e Professioni del SSR, dott.ssa Elisabetta Roncoroni
4. di affidare la responsabilità scientifica alla dott.ssa Maria Chiara Corti, responsabile dell'Unità Organizzativa Strutture intermedie e socio sanitarie territoriali della Regione del Veneto, alla dott.ssa Elena Fanton, referente per la progettazione e realizzazione di progetti formativi in servizio presso l'Unità Organizzativa Personale e Professioni del SSR e la dott.ssa Maria Cristina Ghiotto, responsabile dell'Unità Organizzativa Cure Primarie e LEA della Regione del Veneto.
5. di affidare alla Fondazione SSP l'organizzazione e la gestione del progetto formativo "Le cure integrate del paziente complesso nella Regione del Veneto: il modello di care management."
6. di approvare con l'Allegato B il modello di attestato;
7. di prevedere che, a seconda del fabbisogno rilevato, possano essere attivate ulteriori edizioni del percorso formativo, la cui attivazione ed organizzazione viene demandata ad un decreto del Direttore dell'Area Sanità e Sociale, così come le eventuali modifiche al programma formativo che si rendessero necessarie;
8. di dare atto che la presente deliberazione non comporta spesa a carico del bilancio regionale;
9. di incaricare dell'esecuzione del presente atto il Direttore della Direzione Risorse strumentali SSR - CRAV e della Direzione Programmazione sanitaria per le parti di rispettiva competenza;
10. di pubblicare la presente deliberazione nel Bollettino Ufficiale della Regione.
(seguono allegati)
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