Bur n. 17 del 11 febbraio 2014

Materia: Sanità e igiene pubblica

Deliberazione della Giunta Regionale n. 2358 del 16 dicembre 2013

DGR 24/12/2012 n.154/CR. Assegnazione definitiva alle Aziende Sanitarie del Veneto delle risorse finanziarie per l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza per l'esercizio 2013.

L'Assessore Luca Coletto, riferisce quanto segue.

Con DGR 24/12/2012 n.154/CR la Giunta regionale ha effettuato il riparto provvisorio delle risorse finanziarie alle Aziende Sanitarie del Veneto rispettivamente per gli esercizi 2013, 2014 e 2015 per l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza, definendo altresì i provvisori livelli-obiettivo delle perdite di esercizio.

In data 1 febbraio 2013, la Quinta Commissione Consiliare ha esaminato la proposta di DGR sopra citata, esprimendo parere favorevole a maggioranza, condizionatamente:

1. Alla verifica del riparto provvisorio da effettuarsi entro il mese di giugno 2013, una volta noti l'ammontare delle risorse statali e le schede di dotazione ospedaliera e territoriali. Alla data attuale, come si spiegherà nel seguito, non è ancora noto l'ammontare delle risorse statali: tuttavia, non è possibile procrastinare la definizione del Riparto 2013 per i motivi di cui si dirà nel corso del presente provvedimento.
2. Alla revisione dei c.d. "extra LEA" : a tal proposito, le risultanze di tali attività sono state sottoposte al parere della V Commissione Consiliare con DGR 37/CR (2013) e definitivamente approvate con DGR 1338/2013.
3. All'approfondimento sui criteri di definizione del fabbisogno degli assegni di cura: a tal proposito, con citata DGR 1338/2013 è stato introdotto - per quota parte del riparto dei fondi per la domiciliarità, eventualmente incrementabile nel futuro - un criterio di distribuzione delle risorse che tiene conto della popolazione e del dimensionamento territoriale delle impegnative di residenzialità.
4. All'aggiornamento degli standard previsti dalla LR 16 agosto 2002 n.22 per conseguire economie di costo senza incidere sulla qualità dell'assistenza erogata: la Giunta ha recepito l'osservazione della V Commissione, ma, essendo la materia di particolare complessità in quanto necessita di una revisione di molteplici standard (organizzativi, edilizi, impiantistici, professionali), vista anche la cessazione dell'Agenzia Regionale Socio Sanitaria a ciò preposta, sono in corso le attività di presa in carico delle criticità e l'organizzazione di specifici gruppi di lavoro.
5. Alla produzione del dettaglio della spesa accentrata regionale: richiesta evasa con nota Prot. n. 108369 / 64.00.06.00.00 in data 12/03/2013.

Alla data della summenzionata deliberazione di Giunta regionale, la provvisorietà del riparto delle risorse alla Aziende Sanitarie del Veneto conseguiva, prevalentemente, alla permanenza di elementi di incertezza sotto il profilo finanziario.

Si ricorda, infatti, che le manovre di finanza pubblica nel settore sanitario volte alla razionalizzazione e al contenimento della spesa adottate negli ultimi anni ed, in particolare, la c.d. spending review e la Legge di Stabilità per il 2013, hanno delineato una situazione straordinaria di incertezza in ordine al quadro economico-finanziario di riferimento per la programmazione delle attività inerenti l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza.

Alla luce dei provvedimenti legislativi, il livello di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale per l'anno 2013 è quantificato in riduzione, rispetto all'anno precedente, per un importo non definibile puntualmente. Esaminati i vari provvedimenti e le diverse interpretazioni regionali, stimiamo che la riduzione rispetto all'esercizio 2012 sia di ca. 1 miliardo di euro.

A ciò devono aggiungersi le innovazioni legislative legate alla legge 5 maggio 2009, n.42, recante disposizioni per la delega la governo in materia di federalismo fiscale, in attuazione dell'art. 119 della Costituzione e del d.lgs. 6 maggio 2011, n.68, che in attuazione della citata legge 42/2009, introduce disposizioni anche in materia di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario.

Il D.Lgs. 68/2011, in particolare, prevede che il fabbisogno sanitario standard delle singole regioni a statuto ordinario, cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario nazionale standard, è determinato, in fase di prima applicazione a decorrere dall'anno 2013, applicando a tutte le regioni valori di costo rilevati nelle regioni assunte quali benchmark di riferimento.

Come noto, tale processo non si è ancora concluso, pertanto alla data attuale non solo non è noto l'ammontare di risorse finanziarie da ripartire tra le regioni,  ma nemmeno la quota di accesso delle singole regioni (e quindi neanche della Regione Veneto) alle disponibilità finanziarie per il Servizio Sanitario Nazionale per l'anno 2013.

Riassumendo, alla data attuale:

a)      non esiste un provvedimento di certa quantificazione delle risorse finanziarie del Servizio Sanitario Nazionale
b)      non esiste un parametro di riferimento per stimare l'allocazione delle risorse finanziarie alle singole regioni.

Stante tale incertezza, ogni Regione ha provveduto a stimare sia la consistenza delle risorse finanziarie del SSN, che la quota di propria spettanza, generalmente mantenendo i criteri dell'esercizio 2012 ma che potrebbero rivelarsi anche diversi, una volta quantificata la quota definitiva 2013 per le singole regioni.

Nella nostra Regione, la sofferenza finanziaria di alcune Aziende Sanitarie e l'esigenza di onorare i pagamenti ai propri fornitori, pur con i benefici derivanti dal DL 35/2013 e dall'allentamento della tensione finanziaria che tale iniziativa legislativa ha consentito, ha portato alla necessità di modulare le assegnazioni regionali a vantaggio delle Aziende strutturalmente prive della liquidità necessaria a onorare le proprie obbligazioni.

Tuttavia, se le risorse statali si riveleranno inferiori alle aspettative, benché prudenzialmente calcolate, la Regione potrebbe trovarsi nella situazione di dover recuperare parte dei finanziamenti già erogati alle Aziende sanitarie, proprio a fine anno in cui il fabbisogno di cassa è maggiore per effetto del pagamento delle tredicesime dei dipendenti.

La situazione di incertezza in merito alle risorse finanziarie disponibili che costituiscono, come è noto, oltre il 90% dei ricavi del Sistema Sanitario Regionale, non solo non consente di programmare adeguatamente i finanziamenti alle Aziende sanitarie e quindi minimizzare le situazioni di illiquidità, ma inficia tutti i provvedimenti di programmazione (riparto, bilancio previsionale delle Aziende Sanitarie e della Gestione Sanitaria Accentrata) e - conseguentemente - le attività di controllo.

Infatti, con il D. Lgs. n. 118/2011 "Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio, degli enti locali e dei loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio  2009, n. è stato disposto:

-    all'art. 25 che il Bilancio Preventivo Economico Annuale (BPEA) delle Aziende Sanitarie sia predisposto in coerenza con la programmazione sanitaria e con la programmazione economico-finanziaria della Regione.
-    all' art. 32, comma 5, l'obbligo di approvazione dei predetti bilanci preventivi e della relativa documentazione di corredo da parte della Giunta Regionale nonché la pubblicazione integrale degli stessi sul sito internet della Regione, decorsi 60 giorni dalla data di approvazione. Tra la documentazione di corredo rientra il piano triennale degli investimenti.

Si sottolinea inoltre che, ai sensi dell'art. 1 comma 3 del  D.L. 174/2012 "Disposizioni urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, nonché ulteriori disposizioni in favore delle zone terremotate nel maggio convertito con modificazioni dalla L. 7 dicembre 2012, n. 213, i bilanci preventivi degli enti che compongono il Servizio Sanitario Nazionale sono assoggettati al controllo della Corte dei Conti, nel rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di stabilità interno, dell'osservanza del vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo 119, comma 6, della Costituzione, della sostenibilità  dell'indebitamento e dell'assenza di irregolarità suscettibili di pregiudicare, anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari degli enti.

I motivi sopra riportati rendono evidente che la definizione di risorse finanziarie certe per il 2013 non è ulteriormente procrastinabile: di conseguenza si propone, nelle more del perfezionamento del riparto delle risorse statali i cui tempi non sono stimabili, la definizione di un riparto sufficientemente certo di risorse finanziarie alle Aziende del SSR Veneto, ancorché ispirato a principi di prudenza.

Sotto il profilo delle stime finanziarie per il 2013, alla luce dei margini di incertezza sopra evidenziati, è possibile quantificare la riduzione attesa delle risorse complessive a livello nazionale, pari a 1 miliardo di euro rispetto all'esercizio 2012. Resta da definire la quota di accesso della Regione Veneto alle risorse così decurtate, la quale esiterà dal processo di definizione dei fabbisogni standard che, come sopra ricordato, è tutt'ora in corso.

Ipotizzando prudenzialmente una quota di accesso pari all'8,5%, la riduzione attesa - rispetto al 2012 - delle risorse finanziarie per il Veneto, potrebbe essere pari a 85 milioni di euro rispetto all'anno precedente.

Tale stima si riferisce solo alla riduzione di risorse finanziarie per effetto delle politiche nazionali di contenimento della spesa, e non anche ad una possibile variazione (positiva o negativa) della quota di accesso della Regione Veneto alla totalità delle risorse finanziarie nazionali da distribuire alle Regioni per l'erogazione dei LEA.

Pertanto, la stima delle risorse finanziarie complessive 2013 (al netto della mobilità extra regionale) può essere aggiornata come segue:

Le risorse finanziarie così disponibili ammontano a 8.263,4 milioni di euro (punto 5), in aumento di 59,2 milioni rispetto ai 8.204,2 milioni indicati in DGR 24/12/2012 n.154/CR.

La quantificazione delle risorse da destinare alle Aziende Sanitarie a titolo di riparto, passa attraverso la definizione delle somme a vario titolo riconducibili alla Gestione Sanitaria Accentrata. Pertanto, rispetto alla DGR 24/12/2012 n.154/CR:

a)      si conferma il finanziamento degli investimenti con i valori già iscritti per 70 milioni;
b)      si propone di allocare il Finanziamento Regionale per le Attività Trasfusionali (FRAT) direttamente nelle risorse da ripartire alle Aziende del SSR, in corrispondenza dei costi da queste sostenuti per le attività trasfusionali nell'ambito dei rispettivi Dipartimenti Interaziendali di Medicina Trasfusionale (DIMT). Tale operazione costituisce una mera semplificazione contabile per una migliore chiarezza espositiva e non genera differenze né sulle quote capitarie né sui risultati economici delle singole Aziende;
c)      la maggiore disponibilità di 59,2 milioni, derivante dalla differenza tra le stime oggi disponibili sulla dimensione delle risorse finanziarie statali rispetto a quanto previsto con DGR 24/12/2012 n.154/CR, viene ricondotta nelle disponibilità della Gestione Sanitaria Accentrata.

Inoltre, per effetto di economie verificate a seguito di appositi incontri di monitoraggio con le Strutture afferenti alla Segreteria per la Sanità e derivanti dallo stretto contenimento dei costi, la previsione di spesa della Gestione Sanitaria Accentrata appare in riduzione per circa 26,1 milioni di euro (da 222 milioni di euro a 195,9 milioni di euro).

In conseguenza della revisione della stima sulle disponibilità finanziarie statali (stimate per 59,2 milioni di euro) e delle economie della spesa accentrata che si realizzeranno entro il corrente esercizio (per 26,1 milioni di euro), si quantifica una disponibilità finanziaria, per circa 85,3 milioni di euro.

Si propone, pertanto, di istituire una voce di finanziamento dedicata alla risoluzione delle prevalenti criticità finanziarie che permangono nel SSR anche dopo l'immissione di liquidità consentita dal D.L. 35/2012, da assegnare ad un numero di Aziende contenuto e che possono identificarsi sostanzialmente (ma non esclusivamente) con quelle oggetto di Piano Pluriennale di Rientro di cui alla DGR 1428/2013.

Quest'ultimo punto richiede qualche ulteriore considerazione. Nonostante i benefici apportati dall'operazione di ricapitalizzazione avviata con le risorse di cui al D.L. 35/2013:

a)      da un lato, permangono situazioni di grave ritardo nei tempi di pagamento, con un'esposizione consistente anche per l'esercizio 2012 sia in conto capitale che in conto interessi;
b)      dall'altro, assistiamo ad un progressivo incremento delle fatture per interessi passivi, per effetto delle aspettative dei creditori del SSR per un ulteriore iniezione di liquidità derivante dalla seconda tranche del DL 35/2013 ed a causa delle procedure ministeriali che vedono il riconoscimento del credito a seguito di fatturazione anche degli interessi.

Tali informazioni sono state raccolte dall'U.P. Programmazione Risorse Finanziarie SSR nel mese di settembre e sono ivi depositate e disponibili.

Pertanto, al fine di scongiurare un peggioramento economico del bilancio 2013 per effetto degli interessi per ritardati pagamenti, è necessario garantire un flusso finanziario aggiuntivo destinato alle Aziende che presentano le più gravi carenze di liquidità e vincolato al pagamento delle obbligazioni pregresse, operando ogni possibile soluzione volta al contenimento degli oneri finanziari per il sistema.

Al fine di ottenere adeguati strumenti per realizzare le finalità esposte, si propone di allocare quota parte della maggiore disponibilità finanziaria sopra quantificata, alle Aziende Sanitarie che presentano i maggiori disavanzi e particolarmente esposte verso i propri fornitori, secondo quote da definire con successivo provvedimento del Responsabile GSA, su proposta dell'U.P. Programmazione Risorse Finanziarie SSR. Si propone che tale "fondo" ammonti a 85,3 milioni di euro.

Il prospetto che segue riassume le risorse per il finanziamento della spesa accentrata regionale e, di conseguenza, individua le risorse da ripartire alle Aziende Sanitarie per l'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. Per facilità di confronto, si propongono affiancate le somme per il finanziamento della spesa accentrata previste con DGR 24/12/2012 n.154/CR.

L'ammontare delle risorse assegnate alle Aziende Sanitarie per l'esercizio 2013 per l'erogazione dei livelli di assistenza è, quindi, pari ad euro 7.831,7 milioni, confermando pertanto l'ammontare complessivo e la ripartizione tra aziende disposti con DGR 24/12/2012 n.154/CR; tale valore è espresso al netto del FRAT.

Si propone quindi di ripartire alle Aziende sanitarie, per l'esercizio 2013 e nel rispetto dei criteri vigenti elaborati in sede di riparto 2012 con dettaglio per livello assistenziale e confermati con DGR 24/12/2012 n.154/CR, l'importo sopra evidenziato al punto 9 (Risorse finanziare 2013 da assegnare alle Aziende Sanitarie comprensivo del FRAT e del finanziamento a funzione dei privati accreditati), pari a 7.912,2 milioni di euro.

In Allegato A alla presente deliberazione, che costituisce parte integrante del presente provvedimento, sono riportate le assegnazioni a ciascuna Azienda Sanitaria per l'esercizio 2013. Restano immodificati, rispetto alla DGR 24/12/2012 n.154/CR, il finanziamento previsto (al netto del FRAT) per gli esercizi 2014 e 2015.

Nelle colonne A e B si riporta il finanziamento e le quote capitarie secondo la DGR 24/12/2012 n.154/CR. Si precisa che, coerentemente con quanto previsto dalla DGR 24/12/2012 n.154/CR, la popolazione di riferimento per il presente riparto definitivo è quella al 1 gennaio 2012.

La colonna C riporta gli importi destinati al FRAT che come noto non sono ripartiti secondo le quote capitarie ma in ragione dell'allestimento dell'offerta.

Si ribadisce che il FRAT è ripartito esattamente con riferimento al 2012 per complessivi 80,5 milioni di euro (salvo conguaglio nelle quote aziendali in sede di rendicontazione dei costi 2013, a saldi invariati).

Gli importi ricondotti in colonna D "ASSEGNAZIONE , rappresentano, pertanto, la proposta di assegnazione finanziaria definitiva per il 2013.

Per quanto riguarda la definizione delle singole linee di attività finanziate con il Fondo regionale per la Non Autosufficienza (FRNA), si rinvia a successivo provvedimento.

Si precisa altresì che, per quanto concerne i farmaci innovativi ad elevato costo entrati in commercio nel corrente esercizio, le attuali disponibilità finanziarie, alla luce dei tagli statali imposti dalle politiche di bilancio e in precedenza riassunti, non consentono l'istituzione del Fondo Regionale come invece previsto con DGR n. 2864 del 2012. I bilanci aziendali, pertanto, dovranno garantire le necessarie economie per assicurare anche questo livello assistenziale agli assistiti veneti.

Infine, si coglie l'opportunità per fornire un più volte richiesto intervento regionale volto a dirimere le contestazioni tra Aziende Sanitarie su partite inerenti la titolarità del pagamento dei costi delle prestazioni sanitarie per l'assistenza di persone non autosufficienti in strutture residenziali accreditate, con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN). A tale scopo si prende atto della normativa di riferimento (DGR 3856/2004 e art. 32 L.R. 1/2004, il quale afferma che tali costi "sono a carico dell'Azienda ULSS nella quale la persona risulta iscritta al momento dell'ingresso, indipendentemente dalla variazione dell'iscrizione anagrafica successivamente intervenuta a termini di legge o regolamento") e si rammenta d'altro canto che il criterio assunto per l'assegnazione del finanziamento per LEA è quello della popolazione residente al 31/12 dell'anno precedente il riparto. Pertanto si propone che gli oneri sopra citati facciano carico all'Azienda Ulss di nuova residenza a partire dall'anno successivo a quello della variazione di residenza e di aggiornamento dell'anagrafe regionale. Questa modalità di interpretazione si applica a partire dal 1/1/2014; tuttavia, tale criterio può essere assunto anche retroattivamente dalle Aziende sanitarie, al fine di dirimere gli attuali contenziosi.

Il relatore conclude la propria relazione e sottopone all'approvazione della Giunta Regionale il seguente provvedimento.

LA GIUNTA REGIONALE 

• Udito il relatore, incaricato dell'istruzione dell'argomento in questione, ai sensi dell'articolo 53, 4° comma dello Statuto, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, in ordine alla compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale;
• Vista la L. 5 giugno 1990 n. 135;
• Viste le LL.RR. 14/9/1994 n. 55 e n. 56;
• Vista la L.R. 3/2/1996 n. 5;
• Vista la L.R. 9/2/2001, n. 5, articolo 41;
• Vista la DGR 3856/2004 e la L.R. 1/2004, art. 32;
• Vista la Legge 191/2009, articolo 2 comma 68;
• Vista la L.R. 12/12/2009 n. 30;
• Visto il D.Lg.vo 68/2011;
• Visto il D.Lg.vo 149/2011;
• Visto il D.L. 95/2012 convertito in Legge n. 135/2012;
• Vista la DGR 12/06/2012, n. 1103;
• Vista la DGR 08/10/2012, n. 2038;
• Vista la DGR 17/10/2012, n.2095;
• Visto il D.L. 10/10/2012 n. 174, art. 1, convertito in L. 07/12/2012, n. 213;
• Vista la L.R. 23/11/2012 n. 43;
• Vista la DGR 18/12/2012 n. 2620;
• Vista la DGR 24/12/2012 n. 154/CR;
• Visto il Parere della Quinta Commissione Consiliare al PAGR n.338 154/CR, esaminato nella seduta del 1.2.2013;
• Vista la DGR 28/12/2012 n. 2864;
• Visto il D.L. n. 35/2013, convertito con L. 6 giugno 2013, n. 64;
• Vista la DGR 30/07/2013 n. 1338;
• Vista la DGR 6/8/2013 n. 1428;

delibera

(seguono allegati)

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