Bur n. 101 del 09 dicembre 2008

Materia: Sanità e igiene pubblica

Deliberazione della Giunta Regionale n. 3539 del 18 novembre 2008

Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza ed efficacia nell'utilizzo delle risorse, di cui all'art. 1 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e al punto 1.4 del Patto della Salute del 28 settembre 2006. Verifica riferita all'anno 2007. Ulteriori adempimenti.

(La parte di testo racchiusa fra parentesi quadre, che si riporta per completezza di informazione, non compare nel Bur cartaceo, ndr) [L'Assessore alle Politiche Sanitarie Ing. Sandro Sandri riferisce quanto segue.

L'analisi congiunta degli adempimenti relativi all'anno 2007 svolta dal Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza ed efficacia nell'utilizzo delle risorse, di cui all'art. 1 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e al punto 1.4 del Patto della Salute del 28 settembre 2006, nonché dal Tavolo tecnico presso il Ministero dell'Economia e delle Finanze, ha evidenziato per la Regione del Veneto, nella fase istruttoria ancora in corso, il conseguimento della quasi totalità degli adempimenti previsti.

In particolare, sono stati conseguiti giudizi di adempimento per quanto riguarda gli obiettivi di maggior rilievo quali:

• il mantenimento della stabilità e dell'equilibrio di gestione ed economico-finanziario del Servizio Sanitario Regionale;
• gli obblighi informativi con riferimento al Nuovo Sistema Informativo per la Sanità, al Patto di stabilità interno;
• il mantenimento dell'erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA; la dotazione di posti letto;
• l'adozione di criteri e modalità per l'erogazione delle prestazioni in ossequio al principio di appropriatezza;
• il non superamento del costo della farmaceutica nei tetti previsti del 13% e del 16%;
• il rispetto dei programmi di potenziamento ed ammodernamento tecnologico;
• la riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private accreditate eroganti prestazioni specialistiche e di diagnostica di laboratorio, al fine dell'adeguamento degli standard organizzativi e di personale coerenti con i processi di incremento dell'efficienza resi possibili dal ricorso a metodiche automatizzate.

Al fine di esprimere il proprio giudizio definitivo, i citati organismi ministeriali hanno richiesto, nell'ambito di una apposita riunione ricognitiva svolta il 10 novembre 2008 presso il Ministero del Walfare a cui sono stati convocati i responsabili regionali, di produrre della documentazione integrativa oltre ad alcuni chiarimenti su alcuni aspetti che qui di seguito si evidenziano.

Con riferimento all'adempimento b) riguardante le disposizioni in materia di acquisto di beni e servizi si sottolinea che sono già state trasmesse al Comitato le deliberazioni della Giunta Regionale n. 1195 del 24/4/2007 (in merito alla integrazione dei contratti dei Direttori Generali delle aziende sanitarie con l'inserimento della correlazione tra il trattamento integrativo per i risultati di gestione ottenuti e il grado di ottemperanza a questo adempimento) e n. 4125 del 19/12/2006 (in merito ai provvedimenti adottati per favorire lo sviluppo del commercio elettronico e semplificare l'acquisto di beni e servizi in materia sanitaria).

In relazione all'adempimento k) riferito alla consegna dei ricettari ai medici prescrittori, si evidenzia che la Regione del Veneto ha già adottato iniziative idonee al raggiungimento degli standards previsti. In particolare si evidenzia che alcune ASL stanno adeguando la propria struttura tecnologica per utilizzare servizi evoluti di cooperazione applicativa ( Web Services) messi a disposizione da Sogei per la trasmissione delle informazioni dei ricettari. In merito all'indicatore " % Ricette inviate senza Medico" illustrato nel report "Indicatori di qualità" del cruscotto integrato, si sottolinea che tale percentuale riporta il valore nel momento in cui viene ricevuto il flusso di farmaceutica/specialistica e non quello alla scadenza dei termini di invio. Pertanto, qualora l'informazione ricettario/medico sia trasmessa in un momento successivo al flusso di farmaceutica/specialistica, e comunque entro i termini previsti, tale anomalia non viene corretta con i nuovi valori.

Per quanto attiene all'adempimento h) riferito "...all'attuazione nel proprio territorio, nella prospettiva dell'eliminazione o del significativo contenimento delle liste di attesa, di adeguate iniziative, senza maggiori oneri a carico del bilancio dello Stato, dirette a favorire lo svolgimento, presso gli ospedali pubblici, di accertamenti diagnostici in maniera continuativa, con l'obiettivo finale della copertura del servizio nei sette giorni della settimana, in armonia con quanto previsto dall'accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province Autonome del 14 febbraio 2002, atto rep. n. 1387, sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e gli indirizzi applicativi sulle liste di attesa..." in relazione alle integrazioni richieste relativamente alle liste di attesa si precisa che la Regione Veneto ha adottato, con la D.G.R. n. 600 del 13/03/2007, il Piano Regionale di Contenimento delle Liste d'Attesa, puntualizzando gli indirizzi per la predisposizione dei Piani Attuativi Aziendali. Tutte le Aziende Sanitarie Venete hanno provveduto ad adottare il proprio Piano Attuativo con i provvedimenti elencati nella tabella di seguito riportata:

Per quanto attiene la revisione periodica dell'attività prescrittiva delle prestazioni oggetto del Piano, già con deliberazione n. 3535 del 12.11.2004, parte integrante del Piano Regionale, ogni Azienda, doveva, tra gli altri adempimenti, istituire, prioritariamente per le prestazioni di maggior criticità del proprio bacino di utenza, presso la Direzione Sanitaria, un gruppo di lavoro integrato ospedale - territorio con il compito di definire anche:

• modalità di accesso alle prestazioni mediante utilizzo degli strumenti del governo clinico, quali l'appropriatezza della domanda e della prestazione, attraverso "percorsi diagnostico terapeutici" e "raggruppamenti di attesa omogenei", condivisi e periodicamente rivalutati anche mediante il metodo 'peer review';
• segmentazione della domanda per livelli d'urgenza secondo le classi di priorità definite per le prestazioni ambulatoriali dall'Accordo Stato-Regioni nella seduta dell'11 luglio 2002. Infatti tutte le Aziende, nei Piani Attuativi Aziendali sopracitati hanno dichiarato:

-        la costituzione dei gruppi di lavoro integrati ospedale - territorio;

-        la sistematica rivalutazione dei percorsi diagnostico/terapeutici e delle specifiche cliniche per l'attribuzione della classe di priorità

-        la stipula di accordi con i Medici di Medicina Generale finalizzati a ridurre le richieste di ricovero ospedaliero e di prestazioni specialistiche ambulatoriali;

-        il coinvolgimento, nell'ambito del processo di negoziazione del budget, delle diverse Unità Operative nelle azioni volte a realizzare l'obiettivo dell'appropriatezza delle prescrizioni e la riduzione della domanda impropria di prestazioni specialistiche ambulatoriali;

A tale proposito si specifica che i protocolli prodotti dai sopra menzionati gruppi integrati ospedale-territorio delle singole Aziende ULSS, nei quali sono stati coinvolti tutti i soggetti prescrittori (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ospedalieri ed ambulatoriali), hanno consentito alla Regione Veneto di istituire, una Commissione per la standardizzazione delle specifiche cliniche e dei percorsi diagnostico-terapeutici ; conseguentemente con DGR n. 2611 del 7.8.2007 sono state definite le specifiche cliniche per l'attribuzione delle classi di priorità di alcune delle prestazioni ambulatoriali a maggiore criticità di seguito elencate:

·        visita cardiologica

·        ECG dinamico secondo Holter

·        ecocardiografia

·        visita neurologica

·        ecocolordoppler dei tronchi sovraortici

·        elettromiografia

·        visita oculistica

Inoltre a seguito della nota regionale del 10/8/2007 prot.n.453219/50.08.00 tutte le Aziende sanitarie hanno istituito il "tavolo di monitoraggio per l'attuazione della DGR n. 600/07" composto da rappresentanti della Medicina Generale, della Medicina Specialistica (Ospedalieri e SAI), delle Associazioni dei consumatori e degli utenti e della Direzione Sanitaria Aziendale con il compito specifico di:

·         monitorare sistematicamente l'applicazione del proprio Piano aziendale e quindi l'effettiva attuazione dei percorsi individuati, nonchè avere informazioni tempestive ed efficaci al fine di governare l'appropriatezza prescrittiva e concordare eventuali correttivi e soluzioni organizzativo/gestionali;

·         definire, a livello aziendale, le modalità di informazione/formazione da porre in essere nei confronti di tutti i soggetti prescriventi, pariteticamente coinvolti nei processi di riorganizzazione della domanda, al fine di garantire, in ambito aziendale, una effettiva omogeneità prescrittiva nell'applicazione dei criteri di prioritarizzazione.

A livello regionale, strumento principe per la revisione periodica dell'attività prescrittiva di cui trattasi è costituito dal nuovo sistema di controlli.

Infatti, la citata DGR n. 2609/07, di cui si allega copia, prevede che in tutte le Aziende sanitarie pubbliche e nelle strutture private preaccreditate sia istituito un organo interno denominato "Nucleo Aziendale di Controllo" (NAC), la cui responsabilità è affidata ad un Dirigente Medico.

Il sistema prevede che a livello provinciale e regionale siano operativi specifici organi di vigilanza, rappresentati dai Nuclei Provinciali e dal Nucleo Regionale.

Il "Coordinamento Regionale per l'appropriatezza delle prestazioni e il controllo dell'attività sanitaria" rappresenta l'organo di raccordo tra tutti i livelli di controllo e vigilanza (aziendale, provinciale, regionale), presiede ciascuno dei sette nuclei provinciali e funge da braccio operativo del nucleo regionale.

Per quanto concerne l' esercizio della libera professione intramuraria nel richiamare le direttive già impartite con la DGR.3535/2004 e le linee guida fornite alle aziende con la DGR n. 360 dell'11/2/2005, le Aziende hanno provveduto:

·           a determinareil volume quali-quantitativo di attività annuale istituzionale ottimale;

·           ad attivare processi di ottimizzazione dell'organizzazione del lavoro al fine di assicurare l'erogazione del volume quantitativo di attività istituzionale, concordato e definito con i professionisti erogatori,

·           a definire il corretto rapporto di utilizzo delle grandi apparecchiature tra attività istituzionale per interni ed esterni e attività libero professionale al fine dell'organizzazione di quest'ultima;

·           a differenziare l'utilizzo degli spazi ambulatoriali tra attività libero professionale e attività istituzionale, qualora possibile, e comunque realizzare la netta separazionedegli orari di attività da rilevarsi mediante l'utilizzo del badge elettronico o altri sistemi obiettivi di controllo;

Con riferimento all'adempimento s) "...assicurare adeguati programmi di assistenza domiciliare integrata, di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedaliera (art. 4, comma 1, lettera c) dell'Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005)..." si precisa che il rilievo sollevato dagli organismi ministeriali riguarda due specifiche attività ed unità di offerta relativa alle Sezioni Alta Protezione Alzheimer (SAPA) e Stati Vegetativi Permanenti (SVP). Si tratta di attività e servizi collocati nell'ambito della residenzialità extraospedaliera a seguito di specifica programmazione regionale in ambito socio-sanitario approvata nel 2001.

Nel corso del 2007 la Regione Veneto ha operato un aggiornamento della programmazione sulla residenzialità extraospedaliera, fondata da un lato sulla  classificazione delle unità di offerta finalizzata all'attuazione della L.R. 22/02 sull'accreditamento e dall'altro sulla realizzazione del progetto assistenziale approvato dalla Unità di valutazione multi dimensionale (UVMD), assicurando la libera scelta della persona e della famiglia.

Ai  fini del perseguimento degli  obiettivi  della nuova programmazione la Direzione Regionale competente provvederà per il 2009  a rivisitare e ridefiniere obiettivi, finalità, prestazioni e costi di rilievo sanitario anche per ottemperare a quanto previsto dal DPCM sui servizi residenziali.

In relazione all'adempimento v) "...adottare, entro il 30 luglio 2005, ed avviare entro il 30 settembre 2005, il Piano regionale per la realizzazione degli interventi previsti dal Piano nazionale dell'aggiornamento del personale sanitario..." è stata trasmessa al Comitato la deliberazione della Giunta Regionale del 8 luglio 2008 n. 1909 ad oggetto "Programma regionale d'educazione continua in medicina (ECM). Accordo Stato Regioni I agosto 2007".

Al fine di approfondire l'adempimento richiesto alla lettera x) "promuovere lo sviluppo e l'implementazione di percorsi diagnostici e terapeutici, sia per il livello di cura ospedaliero, che per quello territoriale, allo scopo di assicurare l'uso appropriato delle risorse sanitarie e garantire l'equilibrio della gestione, (art. 4, comma 1, lettera g) dell'Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005)" si informa che con la DGR n. 2609 del 7 agosto 2007 ha preso avvio, a partire dal 1° gennaio 2008, un nuovo sistema dei controlli dell'attività sanitaria in Regione Veneto che ha sostituito tutte le discipline precedenti. La deliberazione introduce alcuni elementi portanti:

·         struttura in modo organico il sistema dei controlli;

·         introduce un forte ruolo del livello locale, cui sono affidati tutti i controlli diretti, lasciando a quello provinciale e regionale funzioni di vigilanza, programmazione e supervisione;

·         inserisce nei nuclei di controllo regionale e provinciale in maniera paritetica gli erogatori privati preaccreditati, che vengono così responsabilizzati;

·         definisce regole chiare ed uniformi sugli indicatori in base ai quali effettuare i controlli e prevede la esplicitazione a priori delle tipologie e delle modalità di controllo attraverso il Piano Annuale dei Controlli, autorizzato a livello regionale;

·         incentiva la realizzazione di momenti formativi specificamente indirizzati agli operatori dei Nuclei Aziendali di Controllo.

La DGR n. 2609/07 prevede che in tutte le Aziende sanitarie pubbliche e nelle strutture private preaccreditate sia istituito un organo interno denominato "Nucleo Aziendale di Controllo" (NAC), la cui responsabilità è affidata ad un Dirigente Medico.

Il NAC è l'organismo che esegue i controlli interni e, limitatamente alle Aziende ULSS, anche i controlli esterni.

I NAC svolgono la propria attività finalizzata principalmente:

a) al controllo della correttezza di codifica delle diagnosi e degli interventi in SDO, nel rispetto delle direttive regionali in merito;

b) all'attività di controllo basata sulla griglia di indicatori previsti dalla DGR n. 2609/07 per i controlli interni ed esterni;

c) alla predisposizione di report semestrali da inviare al Nucleo Provinciale di Controllo;

d) alla realizzazione di tutte le verifiche relative all'ottemperanza alla normativa in merito al rispetto dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali per classe di priorità.

I controlli dell'attività di ricovero hanno la finalità di accertare, mediante verifiche di tipo sanitario condotte sulle SDO e/o sulle cartelle cliniche:

·         l'appropriatezza del ricovero rispetto ad eventuali modalità alternative di assistenza;

·         la rispondenza tra quanto riportato sulla SDO e quanto documentato in cartella clinica;

·         la correttezza della codifica.

Per quanto riguarda le prestazioni di specialistica ambulatoriale le verifiche hanno le seguenti finalità:

1.       accertare l'attivazione di tutti i processi necessari a garantire il rispetto dei tempi massimi di attesa per le prestazioni di cui all'Allegato A della DGR n° 600 del 13 marzo 2007, anche tramite il monitoraggio del rapporto esistente tra le prestazioni ambulatoriali erogate, il numero di sanitari dedicati e le apparecchiature a disposizione nonché l'orario di effettiva attività;

2.       verificare l'applicazione delle specifiche cliniche di prioritarizzazione delle prestazioni ambulatoriali definite a livello regionale e/o aziendale;

3.       controllare la corretta prioritarizzazione dei ricoveri programmati;

4.       verificare l'applicazione sistematica della classe di priorità e del sospetto diagnostico sulla prescrizione;

5.       accertare la congruità tra quanto prescritto e quanto erogato attraverso l'analisi della documentazione clinica a disposizione.

Ogni anno ciascuna Azienda erogatrice, sia pubblica che privata preaccreditata, ha l'obbligo di predisporre tramite il NAC un proprio "Piano annuale dei controlli interni".

Il Piano annuale dei controlli interni deve riportare tutte le attività che l'Azienda intende svolgere nel corso dell'anno; deve comprendere tutte le categorie di controllo che sono definite dalla stessa delibera e in aggiunta può prevedere altre specifiche tipologie che siano risultate critiche a livello locale, purché adeguatamente esplicitate e motivate.

Il Piano viene inviato, entro il mese di Gennaio di ciascun anno, al Nucleo Provinciale di Controllo (NPC), che effettua la relativa istruttoria e ne trasmette i risultati al Nucleo Regionale di Controllo (NRC) che lo autorizza in via definitiva.

Allo stesso modo le Aziende ULSS devono predisporre anche un "Piano annuale dei controlliesterni", che comprenda tutte le categorie di controllo definite dalla succitata delibera, oltre ad eventuali altre tipologie risultate critiche a livello locale.

Il sistema prevede che a livello provinciale e regionale siano operativi specifici organi di vigilanza, rappresentati dai Nuclei Provinciali e dal Nucleo Regionale.

Il "Coordinamento Regionale per l'appropriatezza delle prestazioni e il controllo dell'attività sanitaria" rappresenta l'organo di raccordo tra tutti i livelli di controllo e vigilanza (aziendale, provinciale, regionale), presiede ciascuno dei sette nuclei provinciali e funge da braccio operativo del nucleo regionale.

I Nuclei Provinciali di controllo svolgono le seguenti principali funzioni:

·         vigilare sulla costituzione dei NAC e sull'attivazione dei controlli interni ed esterni;

·         proporre al NRC eventuali criteri aggiuntivi per l'uniformità dei controlli;

·         verificare l'effettuazione, le modalità e gli esiti dei controlli interni ed esterni, inviando relazione annuale al NRC;

·         dirimere i contenziosi relativi ai controlli esterni sugli erogatori della provincia;

·         fornire indicazioni sulle corrette procedure di codifica;

Il Nucleo Regionale di Controllo (NRC) rappresenta l'organismo che espleta la funzione di vigilanza propria della Regione. Compiti principali del NRC sono quelli di:

·         predisporre e/o aggiornare le linee guida operative sull'attività di controllo interno ed esterno e sulla valutazione dell'appropriatezza delle prestazioni sanitarie di ricovero, coerentemente con gli indirizzi della politica sanitaria regionale e in conformità all'evoluzione scientifica e tecnologica;

·         valutare la rispondenza dei Piani di Controllo Aziendali ai contenuti delle Direttive Regionali e monitorare i processi che le Aziende metteranno in atto per il rispetto dei tempi massimi di attesa;

·         verificare congruenza ed adeguatezza dei Piani Annuali di controllo interno ed esterno precedentemente valutati dai NPC;

·         valutare l'attività dei NPC;

·         risolvere gli eventuali contenziosi irrisolti a livello dei NPC;

·         predisporre direttive in tema di codifica delle schede di dimissione ospedaliera;

·         effettuare analisi comparativa sui risultati dei controlli delle singole Aziende ULSS.

L'organizzazione e le funzioni del Coordinamento sono state ridefinite con le DGR n. 1318 del 8 maggio 2007 e n. 2609 del 7 agosto 2007.

Il Coordinamento regionale per l'appropriatezza delle prestazioni e il controllo dell'attività sanitaria svolge le seguenti principali funzioni:

·         coordina e presiede i sette Nuclei Provinciali nell'espletamento delle loro funzioni di vigilanza;

·         esegue i controlli disposti dal Nucleo Regionale sulla documentazione sanitaria (cartelle cliniche, prestazioni ambulatoriali, tempi di attesa, corrette modalità di prioritarizzazione), con particolare attenzione alla verifica di quanto esaminato dai NAC aziendali nell'ambito dei controlli interni ed esterni;

·         promuove il miglioramento della compilazione della Scheda di Dimissione Ospedaliera;

·         fornisce elementi utili per il miglioramento e l'aggiornamento del documento tecnico-organizzativo dell'attività di controllo;

·         collabora nell'attività di controllo delle prestazioni erogate a cittadini veneti presso strutture sanitarie di altre Regioni;

·         promuovere iniziative formative e di incontro per migliorare la cultura dell'appropriatezza del personale preposto ai controlli.

Il Coordinamento regionale per l'appropriatezza delle prestazioni e il controllo dell'attività sanitaria non esegue sistematicamente controlli campionari sulle attività di ricovero ed ambulatoriali erogate dalle strutture sanitarie pubbliche e private preaccreditate, in quanto tale funzione è demandata ai Nuclei Aziendali; tuttavia il Coordinamento effettua controlli mirati nelle singole Aziende pubbliche e private preaccreditate su specifiche tipologie ed indicatori, analizzando la relativa documentazione sanitaria.

La nuova organizzazione è iniziata come detto dal 1.1.2008, e prevede per il 2009 un ulteriore potenziamento delle attività di controllo dei nuclei aziendali relativamente all'applicazione dei percorsi diagnostico terapeutici ed all'applicazione delle linee guida.

Per quanto attiene al rispetto dell'adempimento y) "...inviare al Comitato LEA di cui all'articolo 9 dell'Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 i provvedimenti relativi ai livelli essenziali aggiuntivi regionali e al relativo finanziamento (art. 4, comma 1, lettera h) dell'Intesa Stato-Regioni 23 marzo 2005)..." mediante la seguente tabella si descrivono i livelli aggiuntivi:

delibera

Torna indietro