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Materia: Consulenze e incarichi professionali
Deliberazione della Giunta Regionale n. 4547 del 28 dicembre 2007
Determinazione dei costi standard delle prestazioni ospedaliere ed ambulatoriali: Istituzione comitato tecnico-scientifico permanente ed affidamento incarico di studio e ricerca.
(La parte di testo racchiusa fra parentesi quadre, che si riporta per completezza di informazione, non compare nel Bur cartaceo, ndr) [L'Assessore alle Politiche Sanitarie On. Dott.ssa Francesca Martini riferisce quanto segue.
Il Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992 e sue successive integrazioni e modificazioni, ha riordinato l'assetto istituzionale del Servizio Sanitario Nazionale, introducendo fondamentali innovazioni organizzativo-gestionali. Le principali finalità della riforma vanno ricercate nel perseguimento degli obiettivi di contenimento della spesa, nella equiparazione degli erogatori sanitari pubblici e privati, nonché nel principio di libera scelta da parte degli assistiti.
Contestualmente si è attuato il cambiamento del sistema di remunerazione dell'attività ospedaliera, passato da retrospettivo a prospettico. Gli effetti riguardano la razionalizzazione del sistema ospedaliero, con maggiore efficienza nella gestione dei ricoveri ed incremento delle prestazioni non di ricovero, il perseguimento di una maggiore equità nella distribuzione delle risorse all'interno del Sistema Sanitario Nazionale ed il rallentamento della crescita della spesa per l'assistenza ospedaliera.
L'articolo 8 sexies del decreto legislativo n. 502/1992 e sue successive modifiche ed integrazioni disciplina la remunerazione delle prestazioni e, tra l'altro, prevede che:
v i criteri generali per la definizione delle funzioni assistenziali e per la determinazione della loro remunerazione massima sono stabiliti con apposito decreto del Ministero della Sanità, sentita l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, d'intesa con la Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome, sulla base di standard organizzativi e di costi unitari predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando appropriato, del volume dell'attività svolta (comma 3);
v la remunerazione delle attività assistenziali, limitatamente agli episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di degenza ordinaria e di day hospital, è determinata in base a tariffe predefinite (comma 4);
v il Ministero della Sanità, sentita l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, d'intesa sempre con la conferenza permanente, con apposito decreto individua i sistemi di classificazione che definiscono l'unità di prestazione o di servizio da remunerare, determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture accreditate, in base ai costi standard di produzione e di quote standard di costi generali, calcolati su un campione rappresentativo di strutture accreditate, preventivamente selezionate secondo i criteri di efficienza, appropriatezza e qualità dell'assistenza; inoltre stabilisce i criteri generali in base ai quali le Regioni adottano il proprio sistema tariffario, articolando le tariffe per classi di strutture secondo le loro caratteristiche organizzative e di attività, verificati in sede di accreditamento delle strutture stesse (comma 5);
v con la stessa procedura di cui alla lettere precedente sono effettuati periodicamente la revisione del sistema di classificazione delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, tenendo conto della definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione tecnologica e organizzativa, nonché dell'andamento del costo dei principali fattori produttivi (comma 6);
Il Ministro della Sanità, con proprio decreto del 15 aprile 1994, ha determinato i criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni ospedaliere, specialistiche, di diagnostica strumentale, di laboratorio e riabilitative. Le tariffe rappresentano la remunerazione massima da corrispondere ai soggetti erogatori di cui al decreto legislativo n. 502/1992, a fronte delle singole prestazioni rese agli assistiti.
Nell'individuare la tipologia delle prestazioni, il decreto sopra menzionato sancisce che le Regioni e le Province autonome determinano le tariffe delle prestazioni sanitarie, da applicare nel proprio ambito territoriale, sulla base del costo standard di produzione e dei costi generali, in quota percentuale rispetto ai costi standard di produzione. Quindi, uno dei criteri enunciati nel decreto è la determinazione delle tariffe in base ai costi effettivamente sostenuti, rilevati ad hoc con appositi sistemi. Tale attività è assegnata alle Regioni, sulla scorta di una analisi dei costi, tenuto conto di vari fattori quali il costo del personale, dei materiali, l'ammortamento delle apparecchiature nonché dei volumi produttivi, in quanto influenti sulla quota di costi generali per unità di prestazione.
Con Decreto del Ministero della Sanità 14 dicembre 1994 sono state approvate le tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, quale remunerazione massima da corrispondere ai soggetti erogatori a fronte delle singole prestazioni rese, che le Regioni e le Province autonome devono applicare in via transitoria fino alla emanazione di propri provvedimenti di fissazione delle tariffe delle prestazioni. Con il decreto del 30 giugno 1997 il Ministero della Sanità ha aggiornato il tariffario delle prestazioni medesime. Da ultimo con decreto 12 settembre 2006 il Ministero della Salute ha effettuato una ricognizione ed effettuato un primo aggiornamento delle tariffe massime da corrispondere per la remunerazione delle prestazioni sanitarie.
La maggior parte delle Regioni ha adottato le tariffe ministeriali, applicando loro incrementi ed abbattimenti diversificati, operando talvolta modifiche specifiche, legate a particolari modelli assistenziali o categorie di prestazioni. Dal 1 luglio 2003 è in vigore il Testo Unico per la Compensazione Interregionale della Mobilità Sanitaria (TUC) che regola la compensazione della mobilità extraregionale e le cui tariffe fanno riferimento al tariffario ministeriale del DM del 30 giugno 1997.
La Regione Veneto nel 1993 ha adottato la classificazione dell'attività ospedaliera secondo il sistema dei DRG, nella duplice valenza di implementare un flusso informativo standardizzato e codificato sull'attività ospedaliera (essenziale per una gestione efficace) e di rappresentare lo strumento tecnico e la scala di misura nel passaggio verso il sistema di remunerazione prospettico.
Con la DGR n. 5106 del 28.12.1998 è stato attivato un percorso metodologico per il monitoraggio dei costi di produzione delle prestazioni di ricovero ospedaliero e con la DGR n. 1007 del 30.3.1999 sono state determinate le tariffe della Regione Veneto per la remunerazione dei casi trattati classificati secondo il sistema dei DRG.
Con la DGR n. 178 del 26.1.2001 la Giunta Regionale a seguito della conclusione del monitoraggio ha aggiornato il sistema tariffario di remunerazione delle prestazioni di ricovero ospedaliero. Con la DGR n. 889 del 6 aprile 2004 e con la DGR n. 916 del 28 marzo 2006 il tariffario delle prestazioni di assistenza ospedaliera è stato ulteriormente aggiornato.
Per quanto riguarda le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale si ritiene opportuno ricordare che il Ministero della Salute, di concerto con il Ministero dell'economia e finanze, ha adottato, con Decreto 22 luglio 1996, il Nomenclatore Tariffario Nazionale, recepito dalla Regione Veneto con DGR n. 4776 del 30 dicembre 1997. La maggior parte delle Regioni ha adottato le tariffe ministeriali, applicando loro incrementi ed abbattimenti diversificati. Con il DPCM 29 novembre 2001 sono stati definiti i Livelli Essenziali di Assistenza e la Regione Veneto ne ha disposto l'applicazione con la DGR n. 2227 del 9 agosto 2002. Da ultimo, con la DGR n. 917 del 28 marzo 2006 il tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale è stato ulteriormente aggiornato.
Per quanto sopra esposto appare chiaro come la determinazione delle tariffe delle prestazioni ospedaliere e specialistiche ambulatoriali costituisce un elemento indispensabile per realizzare, in campo sanitario, efficaci azioni di governo delle risorse economiche coerenti con gli obiettivi, nazionali e regionali, di razionalizzazione della spesa e contenimento della stessa, nel mantenimento e miglioramento della qualità dell'offerta sanitaria.
Il sistema tariffario, infatti, permette di valorizzare le singole attività / prestazioni / casi trattati e può essere utilizzato per indirizzare l'attività sanitaria in relazione al raggiungimento di specifici obiettivi e priorità, come orientare l'offerta verso aree di bisogno, disincentivare alcune prestazioni e contenere gli effetti discorsivi potenzialmente producibili dal sistema tariffario.
La capacità del sistema tariffario di influenzare il comportamento degli erogatori di prestazione dipende tuttavia da una serie di fattori, tra cui il fatto che le modalità di determinazione delle tariffe siano percepite come oggettive e neutrali. Mentre i "prezzi" che si formano sul mercato vengono generalmente considerati come legittimi in sé dagli attori che lo costituiscono e vi operano, i sistemi tariffari regionali, in quanto frutto di decisioni politico-istituzionali, sono continuamente soggetti a un giudizio di legittimità.
Affinchè i meccanismi non vengano contestati è necessaria una condivisione dei punti di partenza da parte di tutti i soggetti coinvolti.
Quindi sia la Regione Veneto, cioè il soggetto pubblico che copre la quasi totalità del fabbisogno finanziario del sistema sanitario regionale, sia le Aziende Ulss, che pagano i "costi per mobilità passiva" e sia le Aziende Ospedaliere e gli erogatori privati preaccreditati, i cui ricavi derivano dalla retribuzione delle prestazioni rese, sono interessati alla determinazione corretta e condivisa delle tariffe delle prestazioni, considerando i costi effettivamente sostenuti, senza riconoscimento di eventuali inefficienze.
Per addivenire al raggiungimento di tale fine risultano indispensabili le seguenti azioni:
a) elaborare e certificare una metodologia di determinazione dei costi delle prestazioni ospedaliere e specialistiche che si basi sull'analisi dell'attività svolta dalle strutture e dal reale assorbimento delle risorse ad esse associate che sia il più possibile condivisa dagli operatori del sistema;
b) individuare alcune strutture sanitarie pilota, che rispecchino i modelli organizzativi presenti sul territorio (Aziende Ulss territoriali, Aziende Ospedaliere, Strutture private preaccreditate e Strutture ambulatoriali) ove effettuare le rilevazioni dei costi, secondo la metodologia individuata;
c) implementare la metodologia sviluppata su base sperimentale con riferimento a specifiche prestazioni ospedaliere e specialistiche individuate come critiche e/o di particolare interesse in base all'analisi dell'attività svolta dagli erogatori veneti;
d) sviluppare specifiche competenze professionali che siano in grado di realizzare in modo continuativo un monitoraggio dei costi delle strutture al fine di individuare eventuali necessità di modifica e aggiornamento delle tariffe;
e) valutare il possibile impatto della variazione delle tariffe delle prestazioni ospedaliere e specialistiche (definite sulla base dei costi rilevati) sul governo del sistema regionale
A tale scopo si propone di istituire un comitato tecnico-scientifico permanente con il fine di dare attuazione a tutte le azioni sopra riportate. Il comitato, nominato con decreto del Segretario Regionale Sanità e Sociale, deve essere composto da professionalità operanti all'interno della Segreteria Regionale Sanità e Sociale ed all'interno delle Aziende Sanitarie pubbliche e private preaccreditate.
Ai componenti del comitato non viene riconosciuto alcun compenso.
Per gli anni 2008 e 2009, al fine di sostenere i maggiori costi che le aziende sanitarie pilota, pubbliche e private preaccreditate, dovranno affrontare per effettuare l'analisi dei costi, si propone di attribuire un finanziamento annuo massimo pari a euro 120.000,00, demandandone l'impegno e la liquidazione ad un decreto del Dirigente Regionale della Direzione per i Servizi Sanitari.
Inoltre, al fine di elaborare e sviluppare un progetto finalizzato al raggiungimento delle azioni sopra riportate, in particolare alla determinazione di una metodologia condivisa di rilevazione dei costi, a partire dal DM 15 aprile 1994, e conseguentemente alla valutazione dei costi delle prestazioni ospedaliere e specialistiche per la determinazione delle tariffe, data l'impossibilità di avvalersi, con risultati ottimali, del personale regionale, si propone di avvalersi del supporto del Centro di Ricerche sulla Gestione dell'Assistenza Sanitaria e Sociale (CERGAS) dell'Università "Luigi Bocconi" di Milano, soggetto dotato di specifiche competenze scientifiche e tecniche in materia di promozione, coordinamento e svolgimento di attività di ricerca di base e applicata sugli assetti, le dinamiche e le performance delle aziende e dei sistemi di aziende operanti nei settori sanitario, socio-sanitario, socio-assistenziale e socio-educativo.
Si propone di affidare la responsabilità scientifica del progetto al Prof. Francesco Longo Direttore del CERGAS e Professore associato di Economia delle aziende e delle amministrazioni pubbliche presso l'Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità (IPAS), esperto in Economia e gestione delle aziende sanitarie e Management dei servizi sociali e socio-sanitari e delle cure primarie come si evince dal curriculum di cui all'allegato A al presente atto.
L'incarico esterno, data la specificità della materia, rientra nella fattispecie di cui all'art. 185, lettera b), della legge regionale n. 12/1991, il quale prevede "incarico per assistenza agli organi di amministrazione regionale in determinati settori in cui sia richiesto l'apporto di esperti di particolare qualificazione".
Il rapporto di incarico di cui al presente atto sarà regolato da un'apposita convenzione tra la Regione Veneto ed il CERGAS che si allega in schema per la sua approvazione (allegato B), con la quale vengono definiti lo svolgimento dell'incarico, la durata dell'incarico, le procedure di verifica sull'attività svolta e le modalità di pagamento.
Il costo dell'incarico, considerata la durata annuale del progetto, il livello professionale del soggetto incaricato e la partecipazione complessivamente di n. 7 ricercatori, viene stimato complessivamente in euro 252.000,00, omnicomprensivo. All'uopo si propone di demandare l'impegno e la liquidazione ad un decreto del Dirigente Regionale della Direzione per i Servizi Sanitari, affidando alla medesima Direzione il controllo dell'attività di consulenza effettuata.
La presente deliberazione dovrà essere inviata alla Sezione regionale di controllo della Corte dei Conti per il Veneto, ai sensi dell'articolo 1, comma 173, della legge 23 dicembre 2005, n. 266.
Il relatore conclude la propria relazione e propone all'approvazione della Giunta Regionale il seguente provvedimento.
LA GIUNTA REGIONALE
UDITO il Relatore, incaricato dell'istruzione dell'argomento in questione ai sensi dell'art. 33, 2° comma dello Statuto, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la legislazione regionale e statale;
VISTO il Decreto Legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992 e sue successive integrazioni e modificazioni;
VISTO il Decreto del Ministero della Sanità del 15 aprile 1994;
VISTO il Decreto del Ministero della Sanità del 14 dicembre 1994;
VISTO il Decreto del Ministero della Sanità del 22 luglio 1996;
VISTO il Decreto del Ministero della Sanità del 30 giugno 1997;
VISTO il DPCM del 29 novembre 2001;
VISTA la DGR n. 5106 del 28 dicembre1998;
VISTA la DGR n. 1007 del 30 marzo 1999;
VISTA la DGR n. 178 del 26 gennaio 2001;
VISTA la DGR n. 2227 del 9 agosto 2002;
VISTA la DGR n. 889 del 6 aprile 2004;
VISTA la DGR n. 916 del 28 marzo 2006;
VISTA la DGR n. 917 del 28 marzo 2006;
VISTA la legge regionale n. 12/1991, artt. 185, 185 e 187;
VISTA la legge 23 dicembre 2005, n. 266, articolo 1, comma 173]
delibera
Allegato A (omissis)
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