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Materia: Sanità e igiene pubblica
Deliberazione della Giunta Regionale n. 4546 del 28 dicembre 2007
Assistenza Ospedaliera e Specialistica Ambulatoriale. Erogatori privati provvisoriamente accreditati nella Regione del Veneto ex l.r. 16 agosto 2002, n. 22 ed art. 1, comma 796, lettera s) l. 27.12.2006, n. 296. Adozione dello schema tipo di accordo contrattuale regolante i rapporti tra i predetti erogatori privati e le Aziende Ulss.
(La parte di testo racchiusa fra parentesi quadre, che si riporta per completezza di informazione, non compare nel Bur cartaceo, ndr) [L'Assessore alle Politiche Sanitarie, On. Dott.ssa Francesca Martini, riferisce quanto segue.
Il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 di riordino della disciplina in materia sanitaria, come successivamente modificato ed integrato dal d.lgs. 19.06.1999, n. 229, ha radicalmente modificato il sistema preesistente di organizzazione sanitaria e, in particolare, il rapporto cittadino-erogatori di servizi sanitari- autorità pubblica, con l'introduzione dell'istituto dell'accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie sia pubbliche che private, oltre ad aver introdotto la modalità di pagamento a prestazione e l'adozione del sistema di verifica della qualità delle attività svolte. "L'esercizio di attività sanitarie", "l'esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale" e "l'esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale" sono subordinate, rispettivamente - come precisamente dispone il comma 3 dell'art. 8 bis del d.lgs. 502/1992 - al rilascio dell'autorizzazione all'esercizio, al rilascio dell'accreditamento istituzionale e alla stipula di precisi accordi contrattuali.
Tale sistema comporta, con riferimento ai soggetti privati che erogano prestazioni sanitarie per conto e con oneri a carico del Servizio sanitario regionale, la necessità non solo di essere titolari dell'autorizzazione all'esercizio di attività sanitaria, ove prevista, la quale autorizzazione presuppone il possesso di requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi, ma anche di aver conseguito l'accreditamento istituzionale rilasciato dalla Regione, subordinatamente alla verifica dell'esistenza di ulteriori requisiti di qualificazione della struttura, alla funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale a alla verifica dell'attività svolta e dei risultati raggiunti. La qualità di soggetto accreditato non costituisce tuttavia vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate al di fuori di precisi accordi contrattuali. Riassumendo, dunque, lo svolgimento di attività per conto e con oneri a carico del Servizio sanitario da parte delle strutture e professionisti privati presuppone l'autorizzazione, ove prevista, l'accreditamento, l'accordo contrattuale.
Il sistema dell'accreditamento istituzionale e dell'accordo contrattuale, che sostituisce il precedente sistema di regolazione dei rapporti pubblico-privato, previsto dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario nazionale, fondato invece sull'esistenza di convenzioni, sta avviandosi gradualmente verso la completa realizzazione. Il passaggio, infatti, da uno schema all'altro ha richiesto dei tempi tecnici per l'adozione di provvedimenti legislativi, sia a livello nazionale che regionale, e per la loro attuazione concreta. Ci si riferisce, per quanto riguarda la Regione del Veneto, alla legge 16 agosto 2002, n. 22 "Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali" e al Manuale di attuazione della stessa adottato con D.G.R. del 6 agosto 2004, n. 2501 e successive modificazioni ed integrazioni. Tali provvedimenti disciplinano, sotto l'aspetto tecnico-operativo e amministrativo, l'iter che conduce all'accreditamento delle strutture, stabilendo i requisiti tecnici che devono essere posseduti per ottenere la certificazione di qualità regionale, presupposto per la conclusione di accordi contrattuali al fine di svolgere attività per conto e con oneri a carico del SSR.
Per quanto riguarda l'assistenza ospedaliera e specialistica ambulatoriale, nell'ambito del quadro delineato del passaggio dal sistema del convenzionamento al sistema dell'accreditamento, è necessario, al fine dei provvedimenti da adottare, volgere l'attenzione ai soggetti privati erogatori, già in precedenza convenzionati con il SSN. Infatti, l'introduzione di un nuovo sistema porta sempre con sé la necessità di adeguare la situazione preesistente alla nuova realtà.
L'art. 6, comma 6 della l. 724 del 1994 "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica", nello stabilire la cessazione dei rapporti convenzionali in atto e l'entrata in vigore dei nuovi rapporti fondati sull'accreditamento, sulla remunerazione delle prestazioni e sulla verifica della qualità ha stabilito una fase temporanea in cui i soggetti privati "già convenzionati" sono stati, in maniera automatica, transitoriamente accreditati, a condizione che venisse accettato il nuovo sistema di remunerazione a prestazione, in attesa della regolamentazione a regime dell'istituto dell'accreditamento. Anche nel Veneto quindi i privati già convenzionati, sia per l'assistenza ospedaliera, sia per le prestazioni ambulatoriali, in base alla precedente disciplina, al momento della cessazione dei vecchi rapporti sono risultati "transitoriamente accreditati" in virtù di quanto disposto dalle norme nazionali. Con riferimento alla erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di laboratorio la Giunta Regionale, con delibera n. 5007 dell'8 novembre 1996, adottava un provvedimento ricognitivo con cui, per l'appunto, approvava l'elenco dei soggetti erogatori privati "transitoriamente accreditati" a decorrere dall'1/3/1996. Analogo provvedimento non è stato fatto con riferimento all'assistenza ospedaliera.
Il comma 6 dell'art. 22 della legge regionale 22/2002, che disciplina per l'appunto l'accreditamento a livello regionale, ha poi stabilito, secondo la tecnica del rinvio, che - nelle more dell'applicazione del provvedimento di accreditamento istituzionale previsto dall'art. 15 della legge stessa - sono provvisoriamente accreditate le strutture private che risultano transitoriamente accreditate ai sensi dell'art. 6, comma 6, della legge 26 dicembre 1994, n. 724. Tali erogatori privati sono stati, fin dall'anno 1996, comunemente indicati con il termine di "pre-accreditati" appunto perché non accreditati in via definitiva.
La legge 27 dicembre 2006, n. 296 (legge finanziaria 2007) alle lettere s-t-u dell'art. 1, comma 796 interviene, da ultimo, sull'accreditamento delle strutture e dei professionisti privati disponendo che:
- s) a decorrere dal 1° gennaio 2008 cessano i transitori accreditamenti delle strutture private già convenzionate, ai sensi dell'art. 6, comma 6, della legge 23 dicembre 1994, n. 724, non confermati da accreditamenti provvisori o definitivi disposti ai sensi dell'art. 8 quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni;
- t) le regioni provvedono ad adottare provvedimenti finalizzati a garantire che dal 1° gennaio 2010 cessino gli accreditamenti provvisori delle strutture private, di cui all'articolo 8-quater, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, non confermati dagli accreditamenti definitivi di cui all'art. 8 quater, comma 1 del medesimo decreto legislativo n. 502 del 1992;
- u) le regioni provvedono a garantire che, a decorrere dal 1° gennaio 2008, non possono essere concessi nuovi accreditamenti, ai sensi dell'art. 8-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, in assenza di un provvedimento regionale di ricognizione e conseguente determinazione della rispondenza delle strutture accreditande al fabbisogno e alla funzionalità della programmazione regionale.
Quanto disposto dalla suindicata lettera s), vale a dire la cessazione degli accreditamenti transitori ex l. 724/1994 se non accompagnati da accreditamenti definitivi o provvisori disposti dalle Regioni, richiede, dunque, una ricognizione dell'attuazione della legge regionale n. 22/2002 relativamente all'accreditamento istituzionale e l'adozione dei provvedimenti che verranno qui proposti.
In ordine al primo profilo, va detto che nessun erogatore privato preaccreditato ha ancora ottenuto nella Regione del Veneto l'accreditamento definitivo, circostanza che è fisiologica all'attuazione della legge regionale 22/2002. Infatti, il 14 settembre 2007 - si veda D.G.R. 3855/2004 - è scaduto il termine per i privati preaccreditati già autorizzati all'esercizio di attività sanitaria per chiedere la conferma dell'autorizzazione all'esercizio secondo i nuovi standards di qualità della legge regionale. Solamente a seguito del rilascio del provvedimento amministrativo di conferma dell'autorizzazione all'esercizio (che dovrebbe intervenire entro 360 giorni dalla presentazione della domanda ex D.G.R. 3148/2007) sarà possibile per questi erogatori "preaccreditati" chiedere, entro i successivi 90 giorni, l'accreditamento istituzionale. Per gli ambulatori e gli studi specialistici preaccreditati che prima della l.r. 22/2002 non necessitavano di autorizzazione all'esercizio, richiesta invece in base alla nuova normativa (per costoro il termine per la presentazione della domanda di autorizzazione all'esercizio è scaduto il 31.12.2005 ex D.G.R. n. 3223 del 25 ottobre 2005 di modifica della D.G.R. 2419 del 9 agosto 2005) e per i professionisti "preaccreditati" ad personam che ancor oggi non necessitano di autorizzazione all'esercizio, il termine di 90 giorni previsto per la presentazione della domanda di accreditamento, come stabilito dalla D.G.R. n. 3223 del 25 ottobre 2005, ha cominciato a decorrere dalla data del 14 settembre 2007.
Ne consegue che l'iter procedurale che conduce all'accreditamento istituzionale degli ex-convenzionati, seppur non concluso, è in itinere e comporta da parte degli stessi il compimento di attività (domande, obbligo di adeguamento) che sono state cadenzate nel tempo, la cui esecuzione è condizione per continuare a svolgere attività per conto del SSR. Allo stato, considerati i provvedimenti regionali citati, tutti gli erogatori preaccreditati devono aver già presentato domanda di autorizzazione all'esercizio, qualora prevista ex novo, o domanda di conferma di autorizzazione all'esercizio e, in alcuni casi, anche domanda di accreditamento.
In tale contesto, premesso che dal 1° gennaio 2008 cessano i transitori accreditamenti ex l. 724/1994 se non confermati da accreditamenti provvisori o definitivi, considerato che allo stato non sono ancora intervenuti, con riferimento agli ex-convenzionati, provvedimenti di accreditamento istituzionale ex art. 15 della l.r. 22/2002, si propone di confermare a decorrere dal 1° gennaio 2008 come "provvisoriamente" accreditati, giusta l'art. 1, comma 796, lett. s) della l. 296/2006 e l'art. 22, comma 6 della l.r. 22/2002, i soggetti transitoriamente accreditati ai sensi dell'art. 6, comma 6) della l. 26 dicembre 1994, n. 724. Resta inteso che l'ambito oggettivo dell'accreditamento provvisorio rimane invariato.
Con l'occasione, si ritiene opportuno procedere alla ricognizione delle strutture e dei professionisti in questione, predisponendo l'elenco degli erogatori privati, provvisoriamente accreditati dalla Regione del Veneto, sia per l'erogazione di prestazioni di assistenza ospedaliera (Allegato A), sia per l'erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di laboratorio (Allegato B). Infatti, pur trattandosi di soggetti già in precedenza individuati (D.G.R. n. 5007 dell'8.11.1996 e D.G.R. n. 3223 dell'8.11.2002 e successive modifiche) sono intervenute nel tempo modifiche societarie o di denominazione, trasferimenti di sede, accorpamenti, cessazioni di attività etc., pur restando invariate le funzioni accreditate. Agli atti della Direzione Servizi Sanitari è depositata la documentazione su cui si basano gli aggiornamenti introdotti rispetto al precedente elenco di cui alla D.G.R. n. 5007 del 1996. L'approvazione dei suindicati elenchi (Allegati A e B), che costituiscono parte integrante del presente provvedimento, sostituisce ogni elenco precedentemente approvato.
Per il futuro aggiornamento degli elenchi - dovuto a modifiche di ragione sociale, sede, etc., all'accertamento del venir meno dei presupposti e delle condizioni giuridiche dello status di soggetto erogatore privato provvisoriamente accreditato o a qualsivoglia altro motivo - si dà mandato al Dirigente Regionale della struttura competente, il quale provvederà con proprio decreto.
Si ricorda che, secondo quanto previsto dalla D.G.R. n. 4302 del 29.12.2004 e dalla D.G.R. n. 452 del 27.2.2007, qualora l'erogatore privato provvisoriamente accreditato non eroghi alcuna prestazione specialistica ambulatoriale con oneri a carico del SSR nell'arco di tempo definito, con decreto del Dirigente Regionale sopracitato si provvederà ad eliminare dall'oggetto dell'accreditamento provvisorio la branca specialistica in questione. I Direttori Generali, di anno in anno, dovranno fornire comunicazione delle situazioni di cui sopra non appena avranno a disposizione i dati consuntivi. Analoga comunicazione dovrà essere fornita relativamente agli erogatori provvisoriamente accreditati che non raggiungono la soglia minima di budget prevista dalle delibere sopracitate.
L'accreditamento provvisorio dei soggetti inseriti negli elenchi di cui all'Allegato A e B diventerà "istituzionale" e, quindi, definitivo, quando verrà positivamente accertata - secondo le cadenze temporali stabilite dalla D.G.R. 2501/2004 e successive modifiche ed integrazioni - la sussistenza delle condizioni stabilite dall'art. 16 della l.r. 22/2002, vale a dire il possesso dell'autorizzazione all'esercizio, ove prevista, la coerenza della struttura o del soggetto definitivamente accreditando alle scelte di programmazione socio sanitaria regionale e attuativa locale, la rispondenza della struttura o del soggetto accreditando ai requisiti ulteriori di qualificazione di cui all'art. 18, la verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati ottenuti, tenendo conto dei flussi di accesso ai servizi.
L'accreditamento - anche quello provvisorio - costituendo riconoscimento di una determinata qualità non attribuisce in capo alle aziende sanitarie un obbligo a corrispondere ai soggetti privati accreditati la remunerazione delle prestazioni rese al di fuori dei rapporti di cui all'art. 8 quinquies del d.lgs. 502/1992. Nel ribadire tale concetto espresso dalla norma statale ed in attuazione della stessa, l'art. 17 della l.r. 22/2002 prevede che la Giunta regionale predisponga uno schema tipo di accordo contrattuale da stipulare tra il Direttore Generale dell'Azienda Ulss territorialmente competente ed il soggetto privato. Si è quindi provveduto per comodità e semplicità a redigere due schemi di accordo tipo, uno con riferimento ai soggetti privati che erogano prestazioni di assistenza ospedaliera, cui la maggior parte dei casi si accompagna anche l'erogazione di prestazioni di assistenza ambulatoriale (Allegato C), l'altro (Allegato D) con riferimento agli erogatori di sole prestazioni ambulatoriali (branche a visita, medicina fisica e di riabilitazione, diagnostica strumentale e di laboratorio). Gli Allegati C e D, di cui si propone l'approvazione costituiscono parte integrante della presente deliberazione.
Tali schemi contengono, in gran parte, le regole che già oggi - in base a norme di legge e provvedimenti regionali - disciplinano i rapporti tra erogatori privati e Azienda Ulss, le quali sono state ordinate in maniera organica.
Dal 1° gennaio 2008, i nuovi accordi contrattuali da stipularsi tra Azienda ULSS e privati provvisoriamente accreditati dovranno essere regolati secondo lo schema contrattuale di cui all'Allegato C o di cui all'Allegato D. Rimane, naturalmente, nella facoltà dell'erogatore privato sottoscrivere o meno nuovi accordi contrattuali.
All'atto della stipulazione dell'accordo contrattuale di cui allo schema tipo, allegato al presente provvedimento, il Direttore Generale accerta che l'erogatore privato abbia ottenuto, ove prevista, l'autorizzazione all'esercizio o la conferma della stessa o abbia presentato domanda acquisendo, in tal caso, la dichiarazione dallo stesso erogatore di non essere stato destinatario di un provvedimento di diniego. Accerta, altresì, nei casi stabiliti, che l'erogatore abbia presentato domanda di accreditamento. In caso di esito negativo della suddetta verifica, il Direttore Generale non provvede alla sottoscrizione dell'accordo, dandone immediata comunicazione all'Amministrazione regionale per i provvedimenti di competenza.
Lo schema tipo potrà essere modificato dalla Giunta Regionale per la necessità di adeguarlo nella terminologia (quando gli accreditamenti diventeranno definitivi), per disciplinare altri aspetti che presuppongono una situazione a regime della l.r. 22/2002 e, comunque, in considerazione dell'esigenza di regolare diversamente i rapporti tra privati erogatori e Aziende Ulss al fine della realizzazione dell'interesse pubblico.
La mancata sottoscrizione dell'accordo tra erogatore privato e Azienda Ulss di competenza comporterà, ai sensi di legge, l'inesistenza dell'obbligo per l'Azienda Ulss di corrispondere la remunerazione delle prestazioni rese dall'erogatore privato.
Si dà atto che sugli schemi di accordo contrattuale è stata sentita l'Agenzia Regionale Socio Sanitaria e che nell'incontro del 29 novembre 2007 con le Associazioni di categoria rappresentative degli erogatori privati preaccreditati, è stato presentato il presente provvedimento.
Il Relatore conclude la propria relazione e sottopone all'approvazione della Giunta Regionale il seguente provvedimento
LA GIUNTA REGIONALE
UDITO il Relatore, incaricato dell'istruzione dell'argomento in questione ai sensi dell'art. 33, 2° comma, dello Statuto, il quale dà atto che la struttura competente ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica, anche in ordine alla compatibilità con la legislazione regionale e statale;]
delibera
(seguono allegati)
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