Il sottoscritto Dott.__________________________________________________________________nato a ____________________________________ il _______________ residente in ______________

______________________________Via/Piazza_______________________________________

n° _________ iscritto all'Albo dei ___________________________________________ della Provincia di ______________ ai sensi e agli effetti dell'art. 4, legge 4 gennaio 1968, n° 15 dichiara formalmente di:

1) essere - non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):

Soggetto ___________________________________ ore settimanali ___________________

Via ___________________________________ Comune di ____________________________

Tipo di rapporto di lavoro _______________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

2) essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n° ________ scelte e con n° _________ scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di ________________Azienda ________________

3) essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n° __________ scelte

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

4) essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno: (2)

Azienda _______________________ branca ________________________________________ ore sett.________________________

Azienda _______________________ branca_________________________________________ ore sett._______________________

5) essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni: (2)

Provincia _______________________________ branca _______________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

6) avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, D.L.vo n. 502/92:

Azienda______________________________________ Via _____________________________

Tipo di attività ________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

7) essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione ______________________________o in altra regione (2):

Regione _____________________________ Azienda __________________________________ ore sett._______

in forma attiva - in forma di disponibilità (1)

8) essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n° 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n° 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99:

Denominazione del corso ________________________________________________________________________________

Soggetto pubblico che lo svolge ________________________________________________________________________________

Inizio: dal ________________________________________________________________________________

9) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8-quinquies del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni. (2)

Organismo ______________________________________________ ore sett. _____________

Via _______________________________________Comune di __________________________

Tipo di attività ________________________________________________________________________________

Tipo di rapporto di lavoro ________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

10) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: (2)

Organismo _______________________________________ ore sett. ____________________

Via _________________________________Comune_______________________________________

Tipo di attività ________________________________________________________________________________

Tipo di rapporto di lavoro ________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

11) svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93:

Azienda___ _______________________________________ore sett. ____________________

Via ____________________________Comune di ____________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

12) svolgere/non svolgere (1) per conto dell'INPS o della Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2)

Azienda ______________________________Comune di ______________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

13) avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (2)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

14) essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

15) fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale:

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

16) svolgere/non svolgere (1) altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

17) essere/non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi a tempo indeterminato: (1) (2)

Azienda ___________________________ Comune _________________________________ ore sett. _________

Tipo di attività ________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

18) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7):

Soggetto pubblico _______________________________________________________________________________

Via ______________________________ Comune di _________________________________

Tipo di attività ________________________________________________________________________________

Tipo di rapporto di lavoro: ________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

19) essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a: (2)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Periodo: dal ________________________________________________________________________________

20) fruire/non fruire (1) di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto 15: (2)

soggetto erogante il trattamento pensionistico___________________________________

________________________________________________________________________________

Pensionato dal ________________________________________________________________________________

NOTE: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.

In fede

Data _____________________________                              Firma _________________________________

(1) - cancellare la parte che non interessa

(2) - completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE"

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Leg.vo n. 196 del 30/06/2003 si informa che:

1. il conferimento dei dati personali è obbligatorio al fine della formulazione della graduatoria, in caso di rifiuto, la S.V. non sarà inserita nella graduatoria
2. i dati personali contenuti nella presente istanza saranno oggetto di trattamento da parte di codesta Azienda ULSS al fine della formulazione della graduatoria
3. il trattamento dei dati sarà effettuato mediate archiviazione manuale e automatizzata nel sistema informatico dell’Azienda ULSS
4. potrà rivolgersi a questa Azienda ULSS per far valere i suoi diritti, così come previsti dall’art. 7 del D. Leg.vo n. 196 del 30/06/2003
5. il titolare dei dati è il Direttore della SOC Gestione Risorse in Convenzione Dr. Giuliano Passarotto.

Il sottoscritto ________________________ presa visione dell’informativa di cui sopra, ai sensi dell’art. 23 del D. Leg.vo n. 196 del 30/06/2003, autorizza il trattamento dei dati personali.

Data ___________________                       Firma _________________________________

Alla SOC Gestione Risorse in Convenzione

Azienda ULSS 18

V.le Tre Martiri, 89

45100 ROVIGO

Il/La sottoscritto/a Dott. _____________________________________________________

nato/a a ____________________________________ il _________________ residente in

______________________Via/Piazza _________________________________ n° _____

Telefono ________________________ Cellulare ________________________________

Laureato il _________________ presso l’Università di ______________ con voto ______

iscritto all'Albo dei Medici e Chirurghi della Provincia di ____________________________

inserito in graduatoria regionale con il punteggio di _______________________________

in possesso dell’attestato di formazione in medicina generale dal ____________________

di essere iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale dal _____________

di essere iscritto alla scuola di specialità/master universitari dal _____________________